Modelo afirmativo en Chile: Problemáticas de salud y acompañamiento social “género-afirmativo” orientado a menores de edad: conceptos, prácticas y alternativas

1 Introducción

En Chile, la única alternativa de salud pública y acompañamiento social orientada a niños, niñas y adolescentes (NNA) identificados trans o que se alejarían de los roles tradicionalmente asignados a su sexo, así como a sus familias, está plasmada en las “Recomendaciones para la implementación del programa de acompañamiento para niños, niñas y adolescentes trans y género no conforme”, desarrolladas por el Ministerio de Salud en conjunto con una mesa técnica de profesionales de la salud y representantes de ONG trans-asesores de agrupaciones trans (2021, 118 pp. En adelante “Recomendaciones”) (1). De estas surge el “Programa de Apoyo a la Identidad de Género” del Ministerio de Desarrollo Social y Familia (2021, 15 pp. En adelante “Programa”) (2), y la “Orientación técnica para la implementación del acompañamiento psicosocial a la identidad de género para niños, niñas y adolescentes, en la red de salud pública chilena”, del Ministerio de Salud con participación intersectorial de los ministerios de Desarrollo y Familia y de Educación, profesionales de la salud y representantes de ONG trans-asesores de agrupaciones trans (2023, 80 pp. En adelante “Orientaciones”) (3).

El primero contiene un marco teórico y descripción del programa de acompañamiento; el segundo el detalle técnico del programa, gasto presupuestario y “metas de producción” (número de familias atendidas); el tercero orienta la implementación técnica del programa. Como muestran las fechas de publicación, 2021 a 2023, estas propuestas se gestaron durante el gobierno anterior y han sido complementadas y puestas en práctica por el actual.

Sumando la frase “Crece con Orgullo” al “Programa de Acompañamiento a la Identidad de Género” (finalmente se decide la palabra “acompañamiento” en lugar de “apoyo”), los ministerios de Desarrollo Social y Familia (Subsecretaría de la Niñez) y de Salud (Subsecretaría de Redes Asistenciales) lanzaron recientemente una página web (4) que señala respecto al programa: “Este programa está dirigido a personas trans y de género no conforme de 3 a 17 años de edad y a sus familias, a través de tres componentes: atención género-afirmativa, orientación familiar e inclusión de niños, niñas y adolescentes en el entorno educacional”.

La atención “afirmativa” o “género-afirmativa” aparece constantemente en el desarrollo de los documentos y página web mencionados. Sin embargo, ni siquiera es nombrada (y menos descrita) a lo largo de la ley 21.120 que “reconoce y da protección al derecho a la identidad de género” (2018, última versión 2022) (5). El artículo 23 de esa ley informa que se podrá acceder a “programas de acompañamiento” desarrollados por el Estado junto a organizaciones de la sociedad civil (en realidad se trata de un solo programa dividido en dos etapas). La atención “afirmativa” tampoco figura en el Reglamento del programa publicado en el Diario Oficial (6). Si es que a ese modelo atencional buscaría remitir, en el marco legal consta apenas en una ocasión y en forma imprecisa, dentro de un texto de rango menor: la circular nro. 5 “sobre la atención de salud de infancia y adolescencia trans y género no conforme” del Ministerio de Salud, dirigida a los equipos de atención (2022) (7): al NNA “se le atenderá afirmando su identidad” (p. 2). Nada más al respecto. La p. 3 solicita la adopción progresiva de una serie de medidas sobre buen trato y definiciones generales, “sensibilizar e ir fortaleciendo a los equipos de salud en esta materia”. Entendemos que dos palabras (“atenderá afirmando”), en una circular y dentro de un contexto que solicita adopción progresiva y sensibilización, no alcanzan a configurar un modelo atencional al interior del marco legal; o bien, entendemos que, al menos, el modelo atencional estaría abierto a la discusión, las excepciones y las alternativas.

La opción de descarga PDF en la página web del Ministerio de Salud consiste en un documento unitario en el siguiente orden: circular nro. 5 (2022), circular nro. 34 (2011) y circular nro. 21 (2012) sobre atención en salud pública a personas trans. En la circular nro. 34 figura una definición de personas trans, transgéneros y transexuales, a partir del “trastorno de la identidad sexual” (actualmente “disforia de género”), contradictoria con el principio de “no patologización” que supondría atender “afirmando” (el término “no patologización” es citado en la circular nro. 5 a partir de la ley 21.120). Luego, la misma circular declara que las personas trans, no binarias y género no conforme no están enfermas ni padecen un trastorno, y las separa en dos conjuntos: personas “trans” y “no binarias”, y personas “género no conforme”. Las primeras según el grado de desidentificación con el sexo de nacimiento (“sexo asignado al nacer”), y las segundas según el supuesto desacuerdo con los “estereotipos sociales”. En rigor, personas trans, no binarias y género no conforme podrían configurar distintas combinatorias y subconjuntos. La anterior es apenas una primera muestra de que la normativa no está debidamente razonada ni sistematizada, así como tampoco lo están las “Orientaciones”, “Recomendaciones” y el “Programa” (2021 a 2023). Queda en evidencia que los profesionales de la salud y representantes de ONG trans-asesores de agrupaciones trans, redactores de estos tres últimos documentos, decidieron unilateralmente avanzar hacia formas radicales de la “atención afirmativa”, a partir del antecedente de dos únicas palabras insertadas dentro de la norma. Tres si consideramos las líneas en la definición “trans” que dicen: “este grupo construye o afirma su identidad, independiente de la expresión de su género, tratamientos hormonales y/o cirugías, ya que corresponde a una vivencia subjetiva”. Tautología de lo más pedestre y arbitraria. ¿No somos todos los humanos por definición seres que nos construimos identitariamente desde la subjetividad? El adjetivo de “radical” con que nos referimos al modelo tiene que ver, entre otros, con el retiro no argumentado de la noción de disforia de género, tema que desarrollaremos.

Sin ahondar por ahora en las innumerables falencias teóricas y descriptivas de esos tres últimos documentos, la pregunta que realmente nos interesa es: ¿por qué estos redactores instalan la afirmatividad como un modelo de atención excluyente, siendo que, al menos desde 2019, viene siendo matizada e inclusive dejada atrás por países con más experiencia como son Finlandia, Suecia e Inglaterra? Existiría una consulta pública sobre “salud trans”: ¿qué tan pública y masiva fue esa consulta? ¿Se trata de un insumo calificado para elaborar normativas y orientaciones? Para finalizar: solo la circular nro. 34 de 2011 incorpora bibliografía, de la cual el estudio más actualizado y directamente relacionado con el contenido de esa circular (y de la nro. 5) es de 1997. Situación de desfase análoga al conjunto de referencias que analizaremos.

Volviendo sobre la ley 21.120, esta agrega que los mayores de 14 y menores de 18 años que deseen cambiar su nombre y sexo registral deberán presentar la solicitud ante Tribunales de Familia, a través de uno de sus representantes legales. El juez podrá solicitar un informe psicológico o psicosocial que dé cuenta de que el menor y su familia han recibido acompañamiento profesional, y que la participación en el programa de acompañamiento podrá reemplazar al informe. Pero como iremos viendo, no solo tiene consecuencias sobre la documentación oficial de mayores de 14 años: la “afirmatividad” figura a modo de fórmula única al momento de desarrollar el programa que interviene en el desarrollo de NNA identificados trans o que se alejarían de los roles tradicionalmente asignados a su sexo; al momento de intervenir familias y escuelas; y al requerir profesionales que se hagan cargo del programa y de capacitar a las instituciones correspondientes. Y es que el modelo afirmativo orientado a NNA ha venido siendo cuestionado por los lineamientos médicos y de acompañamiento social de países pioneros en la materia, dada la falta de evidencia científica que respalde la secuencia en que suele derivar: transición social (nombre, pronombre y vestimentas; cambio de nombre y sexo registral) y médica (bloqueadores de la pubertad, terapia hormonal e intervenciones quirúrgicas), más las consiguientes complicaciones/efectos permanentes en la salud física y el bienestar psicológico de NNA; en el caso chileno, entre los 3 y los 17 años de edad.

Producto de los bloqueadores de la pubertad y terapias hormonales se han reportado consecuencias severas en el desarrollo cognitivo y emocional, pérdida o disminución del deseo sexual, infertilidad, esterilidad, osteoporosis, daño hepático, aparición de tumores, cáncer y riesgo cardiovascular, entre otros. Se podrá aducir que tales tratamientos son opcionales, pero el problema (y lo comprobaremos) es que están en la médula de la propuesta afirmativa chilena orientada a menores de edad. ¿En nuestro país quién responde por estas consecuencias?

Definimos al modelo afirmativo instruido en los lineamientos locales, como la acción confirmativa por parte de los ejecutores del programa público (dupla psicosocial: psicólogo y trabajador social; con derivación a psiquiatras, endocrinólogos, urólogos, ginecólogos), de la identificación declarada por el NNA (ser “trans”, “género no conforme”, “no binario/a”, etc.), sin indagar con suficiencia en los múltiples factores que podrían subyacer tras esa declaración. Ahora: ¿tales identificaciones son realmente declaradas en forma explícita  por parte de NNA? ¿Qué ocurre a edades muy tempranas?  NNA entre 3 y 17 años firman de su propia mano un formulario de consentimiento (ver 1.7, pp. 17-18, “Rol y derecho de los padres según la afirmatividad chilena”).

Ya averiguaremos cómo la salud pública chilena define y aborda su propio modelo de atención afirmativa, así como miradas alternativas desde las cuales surge nuestra definición. Una central es la terapia exploratoria desarrollada por los psicoterapeutas de Gender Exploratory Therapy Association (GETA, actualmente Therapy First), junto con una guía clínica (8) que incluye estudios recientes sobre terapias hormonales, bloqueadores de la pubertad, detransición/desistencia (quienes dejan de identificarse trans) y salud mental en la etapa adolescente. También cuenta con casos de estudio de psicoterapia con adolescentes de gran utilidad metodológica. Dado el poderoso lobby transafirmativo y su agresividad mediática, GETA se vio en la obligación de tener que explicar qué “no es” su modelo de aproximación terapéutica, entre otros el concepto “terapia de conversión”, que en nuestro país se ha intentado adjudicar a todos los modelos no afirmativos, incluso mediante proyectos de ley (mañosa además, la correlación automática de la palabra “afirmativo” con todo aquello que pretende ser positivo: no es el caso).

Es conveniente incorporar la traducción íntegra de GETA sobre terapia exploratoria, dado que en nuestro idioma la información es escasa y puede servir a los profesionales que buscan alternativas. La guía GETA está orientada al trabajo con adolescentes y personas hasta los 25 años (edad donde se logra la madurez cerebral), más sus familias, aunque varias de sus propuestas resultan igualmente válidas para la infancia (en ese ámbito específico es posible citar modelos como el de “espera vigilante” (watchful waiting, asociado a los primeros “estudios holandeses” que revisaremos más adelante, aunque con posterioridad el modelo se bifurcará en planteamientos contradictorios entre sí: afirmativos y exploratorios) y el desarrollado en Toronto por los psicoterapeutas Susan Bradley y Kenneth Zucker considerando entre otros, la teoría del apego y la plasticidad cerebral infantil). También es primordial observar la alta rotación de profesionales de salud mental en el ámbito de la salud pública, lo cual entorpece la calidad y seguimiento de los procesos psicoterapéuticos sea cual sea el enfoque, en particular si se trata de procesos extensos. Por lo tanto, siempre es preferible una comunidad usuaria atenta, demandante y participativa.

De este modo GETA explica que la terapia exploratoria está:

“Abierta a una variedad de resultados. La terapia exploratoria no tiene una meta fija como lo es la identificación con el sexo natal. En cambio, se trata de un proceso centrado en el paciente cuyo objetivo es explorar, comprender y abordar los múltiples factores que generan angustia en la vida del adolescente. Un resultado posible es que el individuo pueda llegar a identificarse con su sexo de nacimiento y aceptar su cuerpo tal como es. O bien, que decida encontrar formas no medicalizadas de vivir una vida mejor y al mismo tiempo honrar su experiencia de género única. O, decidir seguir adelante con la transición de género y las intervenciones médicas y quirúrgicas, incluso si ya posee una comprensión mayor acerca de las complejas fuentes de su angustia. Todos estos resultados son igualmente válidos y legítimos.

“Se entiende que la disforia de género (9) surge en un contexto. La angustia relacionada con el género, así como cualquier otra forma de angustia, ocurre dentro de una trama. No se puede entender sin explorar el medio de desarrollo familiar, relacional y social dentro del cual ocurre. La disforia o experiencia de género es solo un aspecto más del complejo tapiz de cada vida humana. La terapia exploratoria busca indagar no solo en la experiencia, sino que en el paisaje total de la vida actual y la experiencia pasada. Busca entender cómo la persona llegó a desarrollar sentimientos negativos sobre su sexo, cuerpo, o que el género que se le asignó es incorrecto.

“Está basada en el desarrollo. La disforia de género en adolescentes está fuertemente ligada a procesos y problemáticas de desarrollo más amplias, incluidas la separación/individuación y formación de la identidad. La identificación trans puede llegar a ser considerada una herramienta para gestionar desafíos y conflictos cruciales para el desarrollo. Una comprensión clínica del joven que cuestiona el género siempre debe considerar cómo se están dando los procesos de desarrollo manejados por el sistema familiar, y cómo la experiencia de género está impactando y siendo formada por las problemáticas del desarrollo.

“Considera y aborda condiciones comórbidas. Comorbilidades como TEA, TDAH, ansiedad, depresión, tendencias suicidas y trastornos alimentarios son comunes en jóvenes con disforia de género. Una buena atención clínica incluye una exploración integral de cómo estas condiciones se cruzan con la experiencia de género. La disforia de género en cuanto condición encapsulada e independiente que puede tratarse sin tener en cuenta las condiciones comórbidas, es reduccionista y conduce a una atención clínica inadecuada. Las condiciones comórbidas con frecuencia se superponen y representan dimensiones o hebras de la respuesta única de la persona a su contexto e historia de vida.

“Reconoce la compleja interacción entre el desarrollo sexual y la identidad de género. La identidad sexual (que incluye la orientación sexual) y desarrollo de la identidad de género se influyen mutuamente, pero representan aspectos separados del desarrollo de los adolescentes. Los adolescentes pueden experimentar problemáticas en una o ambas áreas. La ansiedad y el conflicto en torno a la sexualidad del adulto emergente son comunes. En algunos casos, la vergüenza por la atracción hacia personas del mismo sexo puede llevar a los jóvenes a cuestionar su identidad de género y concluir que son trans.

“Es un proceso que ocurre durante un tiempo prolongado. La terapia exploratoria requiere contacto regular y prolongado. Las cuestiones complejas que casi siempre constituyen las vidas de adolescentes con disforia de género no pueden ser identificadas, y mucho menos comprendidas y tratadas en un par de sesiones.

“Mantiene un enfoque sobre el suicidio basado en la evidencia. A menudo se afirma que los jóvenes que cuestionan su género corren riesgo suicida extremo. En cambio, los datos sugieren que el riesgo en esta cohorte es similar a la tasa de suicidio en menores de edad que experimentan diversas problemáticas de salud mental. El suicidio en menores de edad que presentan angustia relacionada al género, debe manejarse de la misma manera que se maneja en todas las otras situaciones. Se dispone de escasa o nula evidencia de que la transición reduzca el riesgo de suicidio, y los médicos deben ser conscientes de que este riesgo sigue siendo elevado después de la afirmación y/o transición médica.

“Promueve el verdadero consentimiento informado. El verdadero consentimiento informado no es posible sin autoconciencia adecuada, incluida la apreciación de las motivaciones inconscientes, esperanzas y miedos. Además, el consentimiento informado precisa de una discusión honesta y clara sobre la situación actual del estado de la investigación, y de la consideración cuidadosa de los riesgos y beneficios de la transición. La terapia exploratoria proporciona un marco óptimo tanto para la exploración cuidadosa de las realidades de la transición, como para una autorreflexión ampliada.

“La terapia exploratoria NO es:

[La terapia exploratoria] no es una terapia de conversión. La terapia de conversión se entiende tradicionalmente como un enfoque para el tratamiento de personas atraídas por su mismo sexo, que tiene como objetivo producir una relación heterosexual. Existe un debate considerable sobre si esta noción es aplicable a la identidad de género. Sin embargo, los intentos de forzar una identificación y expresión de género normativa no deben tener cabida en el cuidado de la salud. La terapia exploratoria de género no apunta a ningún resultado fijo respecto a cómo el individuo experimenta o expresa su género. Una identificación normativa cisgénero [no trans] no es su objetivo. Más bien, busca comprender y mejorar la angustia relacionada con el género de forma no invasiva, respetando la libertad del individuo para expresarse en forma auténtica.

“[La terapia exploratoria] no asume que la identificación trans es universalmente adaptable. Una identidad trans puede permitir que algunas personas prosperen, proporcionándoles mayor libertad, autonomía y un sentido de autenticidad. Sin embargo, para otras puede ser una respuesta al dolor psicológico, y en última instancia no aportar la solución que se buscaba. El objetivo de los terapeutas es ayudar a los pacientes a explorar las fuentes del dolor y la angustia de forma amplia, de modo que el paciente pueda encontrar la función que la identidad trans tiene para él. La terapia exploratoria pretende ayudar a los jóvenes a determinar por sí mismos si la identificación trans es adaptativa o si es una respuesta al dolor, al trauma o a otras problemáticas. Es esencial que los clínicos estén al tanto de que los pacientes no siempre son conscientes de los diversos factores que conducen a su deseo de transición.

“[La terapia exploratoria] no asume que las intervenciones de afirmación del género sean universalmente útiles. Aunque el enfoque afirmativo se presenta a menudo como el tratamiento de referencia para la disforia de género, no existen pruebas sólidas que justifiquen tal afirmación. Los enfoques afirmativos aceptan las expresiones de una identidad transgénero por su valor nominal y, por lo general, asumen que los tratamientos afirmativos serán útiles si el joven los desea firmemente. La terapia exploratoria, al considerar los múltiples significados, orígenes y funciones posibles de la angustia de género, acepta que las intervenciones de afirmación del género pueden ser útiles para algunas personas, pero para otras pueden resultar inútiles e incluso perjudiciales.

“[La terapia exploratoria] no fomenta el borrado de los hechos biológicos. Algunos jóvenes y personas vulnerables creen que pueden cambiar completamente de sexo y que los servicios médicos y de tratamiento quirúrgico los transformarán por completo en el sexo sentido. La exploración de los beneficios y límites esperados de la transición debe ocurrir en conjunto con una discusión apropiada para cada edad, acerca de la realidad de la biología y del sexo. Además, las realidades biológicas deben ser desligadas de estereotipos y roles de género culturalmente construidos” (10).

Otras alternativas a la afirmatividad son las sociedades clínicas Genspect y la Society for Gender Evidence-Based Medicine (SEGM), y las que conforman grupos de detransicionadores, desistidores y personas trans, entre las que destacan r/detrans (en Reddit desde 2017), Detrans Awareness y Post Trans. El Informe Cass y la secuencia de publicaciones que le siguen, autoría de la doctora Hilary Cass, son referentes clave para el viraje de salud inglesa (https://cass.independent-review.uk). Entre las agrupaciones de padres con hijos detransicionadores, desistidores e identificados trans están Amanda, agrupación española de madres que se opone a la transición médica durante la minoría de edad (amandafamilias.org; X: @Amanda_DGIR), Parents of ROGD Kids (www.parentsofrogdkids.com) y Kairós (X: Agrup_Kairos). Todas prestan apoyo a nivel internacional. En Chile, en 2023 fue creada la Agrupación Kairós de familias de NNA identificados trans. Parcialmente operan desde el anonimato debido al maltrato e incomprensión a que se ven expuestos en manos de ciertos activistas y sus aliados políticos, mediáticos, farmacéuticos y judiciales, y, en el caso de las agrupaciones de padres, por respeto y cuidado hacia la intimidad y proceso que viven sus hijos, además del riesgo de ser acusados de no permitir el libre desarrollo de su identidad. Pese a esto, en nuestro país ya existen personas de todo el espectro político e investigativo interesadas en indagar en opciones no afirmativas. En cualquier caso, las instancias de apoyo en esta línea siguen siendo escasas, al igual que la investigación concreta de la realidad local. 

Resulta preocupante el hecho de que las instituciones públicas hayan instalado el modelo afirmativo para NNA a nivel país, sin mediar un diálogo abierto a la comunidad científica y a las familias. Actualmente las referencias de salud pública sueca, finlandesa e inglesa son las de mejor calidad al momento de trazar lineamientos biopsicosociales que permitan el desarrollo integral de NNA que se distanciarían de los roles tradicionalmente asignados a su sexo. Sin embargo, dichos lineamientos surgen apenas como una primera enmienda frente a una debacle médica, son imprecisos a nivel terminológico y omiten mayor acompañamiento extraclínico (actividades al aire libre, cultura, deportes). Escandinavos e ingleses, quienes en su momento estuvieron entre los pioneros de la afirmatividad en NNA, reconocieron la escasa evidencia científica y los reportes de daños físicos y psicológicos producto de intervenciones apresuradas en salud mental, transición social, cirugías, bloqueadores de la pubertad y tratamientos hormonales durante la minoría de edad, restringiendo los últimos para centrarse en un acompañamiento psicológico más eficiente y a largo plazo; pero, por otra parte, no cuestionan la pertinencia terminológica “trans”, “no binaria” y “agénero” aplicada sobre NNA (los términos figuran en los lineamientos médicos finlandeses); evitan el glosario trans para referirse en el texto principal a “menores con disforia de género”, aunque la bibliografía incorpora el glosario una y otra vez (lineamientos médicos suecos). No están examinando el trasfondo: su propio llamado e influencia persistente en el escenario de la transición médica y social durante la minoría de edad, a partir del uso del lenguaje.

De cualquier forma, dentro de un campo en ciernes que carece de investigación extendida, las directrices europeas nombradas son infinitamente más éticas y cuidadosas que la de WPATH, Asociación Profesional Mundial para la Salud Transgénero, poderoso grupo de presión creado en Estados Unidos y conformado por activistas, académicos, abogados y profesionales de la salud, promotora internacional del enfoque afirmativo y transición social/médica de NNA, que tanta influencia sigue teniendo en Chile y en otros lugares. En una misma línea se ubica la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (APA en inglés) y la Sociedad Endocrina. Pese a WPATH, a través del testimonio clave de mujeres detransicionadoras y otros, varios estados norteamericanos están suprimiendo el suministro de bloqueadores y hormonas dirigido a NNA. Se suma la realidad no descrita en las políticas públicas, de NNA desistidores, detransicionadores o que dejan de identificarse trans o género no conforme (11), quienes podrían mantener necesidades similares a las de la población que persiste en la identificación.

Examinando experiencias sociales, evidencia científica y lineamientos médicos, nos parece que la pertinencia del concepto “trans” es discutible durante la etapa de niñez e incluso en la adolescencia. Eso no quiere decir que existir en la diferencia quede vedado durante la minoría de edad, al contrario: se existe y se crece más pleno sin etiquetas tan definitorias, y en ese sentido es que optamos por incorporar el concepto de “niñez y adolescencia que se alejaría de los roles tradicionalmente asignados a su sexo”. Se trata de un concepto que no pretende instalar una categoría nueva ni más general, sino que desea poner en duda y suspender circunstancialmente la pertinencia del etiquetado institucional, buscando abrir un espacio que interprete mejor las necesidades e intereses de los grupos subrepresentados. El término “género no conforme” también forma parte de las propuestas en estudio (ocasionalmente asimilado a “variabilidad de género” y “variabilidad en la expresión de género”; para no alargarnos innecesariamente, en una próxima investigación abordaremos variantes del glosario trans como son “expresión” e “identidad”, las que a lo largo del tiempo se han ido agrupando bajo una concepción uniforme). Debiese apuntar en nuestra línea pese a que la salud local lo homologa a lo “trans” y luego se contradice al respecto (ver 1.2, párr. 3 (p. 8). No es de extrañar, cuando son los propios referentes internacionales en literatura afirmativa quienes generan la confusión. Por ejemplo, la psicóloga estadounidense Diane Ehrensaft, promotora por excelencia de la afirmatividad en NNA, considera que el término “género no conforme” posee connotaciones negativas (“diferente a lo normal”) y propone en cambio “género diverso” o “género creativo”. Pero en su propio libro The Gender Creative Child (El Niño de género creativo, 2016) extiende el concepto de niñez de “género creativo” hacia la sinonimia “trans”, alcanzando una de sus consecuencias más dañinas ya no solo a nivel de glosario: cirugías, bloqueadores de la pubertad y suministro hormonal. La p. 7 del libro celebra la rápida aparición de “clínicas alrededor del mundo que proveen una gran cantidad de intervenciones médicas no solo para adultos, sino también para que los jóvenes se puedan transformar en el género en que ellos mismos se reconocen”. ¿Por qué lo “creativo” o “diverso” sería motivo de transformación médica?

Ehrensaft sienta las bases ideológicas del modelo afirmativo orientado a NNA: “ninguna identidad o expresión de género es patológica; las presentaciones de género son diversas y varían a través de las culturas, lo que requiere de nuestra sensibilidad cultural; de acuerdo a los conocimientos actuales, el género implica una integración de la biología, el desarrollo y la socialización, la cultura y el contexto, todo esto relacionado con el género de cada individuo; el género puede ser fluido y no es binario, tanto en un punto de tiempo particular como si cambia a lo largo del tiempo; cualquier patología que esté presente es más a menudo causada por reacciones culturales a la diversidad de género (por ejemplo, transfobia, homofobia, sexismo) que por trastornos psicológicos internos del niño” (12). No es de extrañar que de una declaración más parecida a un manifiesto que a una metodología clínica surja una propuesta deficiente.

La representación de ONG trans-asesores de agrupaciones trans que participan en la redacción de los lineamientos chilenos no debiese ser un recurso consultivo unilateral, homogéneo, y, en particular, sobrepuesto a la evidencia y el consenso científico. El problema es que la propia ciencia se ha vuelto activista. Se añade un cambio de escenario notable: hasta aproximadamente 2018, el número de menores de edad buscando transicionar en Chile todavía era bajo. Cifras que en nuestro país nunca han existido en forma oficial, pero cuya alza notoria es comentada en los pasillos de escuelas, clínicas, hospitales y consultas de salud mental públicas y privadas. Hasta 2018, la comunidad trans vivía relativamente invisible para la izquierda y para la derecha, sin tanto revuelo político ni mediático de por medio (la defensa de la infancia no debiese ser exclusiva de un sector político). También existían organizaciones orientadas a NNA identificados trans que, conscientes de la escasa evidencia clínica y de los efectos secundarios, no aconsejaban bloqueadores puberales ni terapias hormonales. ¿Qué ha pasado desde entonces? ¿Qué sucedió con el principio de “aprender y cambiar según la evidencia y la experiencia”? Si alguna de las actuales organizaciones orientadas a NNA identificados trans manifiesta inquietud frente a los efectos secundarios de bloqueadores puberales y terapias hormonales; si dentro de su círculo reconocen cifras altas de medicación psiquiátrica entre los menores de edad que reciben, así como reconocen la existencia de procesos de detransición adolescente e infantil, ¿por qué firman documentos de salud pública que no incluyen estas dudas para el conocimiento y resguardo del resto de la población? ¿Por qué, después de más de diez años de experiencia en este campo y considerando lo delicado de la situación, no se atreven u omiten dar a conocer sus reparos?

Observar además, que el marco de coacción del mundo privado es limitado y que son principalmente familias de escasos recursos económicos las que quedan sujetas al modelo afirmativo de salud pública, acudiendo desprevenidos sin saber que se van a encontrar con procesos acelerados que proponen medicalizar a sus hijos; procesos en los cuales los padres se tornan poco relevantes, viendo amenazado su rol y derecho en cuanto educadores y cuidadores preferenciales, arriesgando incluso ser denunciados judicialmente y perder contacto con sus hijos (ver 1.7, pp. 17-18).

Desde inicios de 2024, señalan sus propios gestores, los treinta Servicios de Salud de Chile ya cuentan con una dupla “PAIG” (Programa de Acompañamiento a la Identidad de Género para NNA de 3 a 17 años) conformada por un psicólogo y un trabajador social, puerta de ingreso a la transición social, bloqueadores de la pubertad, terapias hormonales y cirugías. Como cifra orientadora, aunque las prestaciones medicalizantes tienen limitaciones para NNA, más del 80 % de los mayores de 18 años bajo control (480-500 pacientes) dentro del Policlínico Identidad de Género del Hospital Van Buren se encuentra en tratamiento hormonal.

1.2 Inconsistencia psicoterapéutica del modelo afirmativo

Las instancias de acompañamiento del “modelo afirmativo de género” (“Recomendaciones”, pp. 50-52) centradas directamente en NNA, buscarían aliviar los efectos negativos que derivarían de la identidad manifestada: “crecer y vivir en contextos sociales que les excluyen, invisibilizan y discriminan” (p. 50). Por otro lado, no ahondarían en problemáticas, manifestaciones (positivas, negativas, etc.) o cuestionamientos integrales de la configuración interna, lo cual queda manifiesto en la “Tabla 5” que resume los “principales componentes y conceptos para el Modelo Afirmativo de Género” (p. 51), cuyo apartado “Ámbito de salud mental” refuerza la idea de la p. 50: “prevenir la estigmatización y las consecuencias negativas que puedan desencadenar problemas de salud mental”. Convenimos en que la construcción identitaria es un proceso y nunca un trastorno en sí misma, aunque puede suceder que la identificación sí surja a modo de síntoma, por lo que, en cuanto a la salud mental, resulta necesario un abordaje psicoterapéutico que indague consistentemente en los factores subjetivos, descartando comorbilidades, así como posibles influencias sobre el NNA. Para rescatar propuestas y diferencias positivas se requiere igualmente una metodología capaz de profundizar en la experiencia. La lógica afirmativa homologa la identidad con un criterio “genérico” total y acabado, en contraste no solo con el entorno, sino que con el mundo interior del NNA. (Añadimos la toma en cuenta de manifestaciones positivas que integran la configuración interna, dado que la descripción de terapia exploratoria de GETA no las menciona, aunque sí quedan plasmadas en su extenso capítulo sobre estudio de casos. En cuanto a la afirmatividad, aplana esas manifestaciones bajo la proyección de activismos, términos y manifiestos que se las apoderan).

La pág. 72 de “Recomendaciones” propone para menores de 14 años, un abordaje psicosocial de 45 minutos que incluye entre otros puntos de variada índole, la “evaluación de problemas y trastornos de salud mental coexistentes o derivados del estrés de minorías: disforia de género, síntomas depresivos, ideación o intento suicida, ansiedad, trastornos del espectro autista, trastornos alimentarios, trastornos de conducta, etc.”. Asimismo, propone evaluar durante la misma sesión, “experiencias adversas y de vulneración de derechos: maltrato, abuso sexual, violencia de género, discriminación, explotación sexual, etc.”. En esta sesión el terapeuta se transforma en una especie de “detector de vulneraciones” más que en un ente objetivo dispuesto a escuchar a su paciente. Al parecer su rol es el de identificar transgresiones de la ley. En caso de presentarse alguna de las problemáticas descritas se realizaría derivación a un equipo especializado de salud mental (proceso que apenas se nombra y no se explica en el reglamento de acompañamiento ni en las “Recomendaciones”, así como en ninguno de los documentos de 2021 a 2023 que comentamos). A su vez, la estrategia de “Atención género-afirmativa” definida en el “Programa” apunta en la misma dirección: omite la identificación como elemento de un análisis introspectivo amplio, agrupando posibles problemáticas en el conjunto “estrés de minorías” (vulneraciones de terceros y externalidades negativas), todas a ser observadas durante un plazo extremadamente escueto. (Complementar con sección 2, comentario al Componente 1 (pp. 18-19).

Al fundarse en un reconocimiento de los menores entre 3 y 17 años de edad “tal como son” (p. 52), la descripción del modelo afirmativo propuesta en las “Recomendaciones” entra en contradicción directa con el enunciado de la p. 67 que señala que “la variabilidad en la expresión de género y el género no conforme en la niñez […] no resulta predictor absoluto de que se configurará una identidad trans”. Recordemos el título completo: “Recomendaciones para la implementación del programa de acompañamiento para niños, niñas y adolescentes trans y género no conforme”. Es impreciso, dado que los lineamientos o recomendaciones diferenciadas para identificaciones “trans” y “género no conforme” son indiscernibles: no existen en el documento. Ambos conceptos se mezclan y confunden permanentemente, pese al enunciado de la p. 67. Si tomamos la descripción de modelo afirmativo que ofrecen los psicoterapeutas de Gender Exploratory Therapy Association (GETA), veremos que este “asume que los menores que expresan un deseo de vivir un rol de género distinto a su sexo son transgéneros, y que la tarea principal del terapeuta [o programa de acompañamiento] es ayudarlos a transicionar. La transición consiste en distintas combinaciones de transición social, intervenciones médicas y procedimientos quirúrgicos” (13). La anterior suele ser la secuencia que viene dándose cuando se “afirma tal como son” a NNA (“Recomendaciones”, p. 52), particularmente durante la niñez temprana, en una identificación posiblemente transitoria. O sea que, desde el punto de vista de la salud pública chilena, el proceso de identificación que se desarrolla naturalmente y que la ciencia da por cimentado recién entre los 18 y 25 años de edad, pasa a ser identidad categórica y, supuestamente, autodeclarada entre los 3 y 17 años.

El Servicio Nacional de Salud Inglés indica que “en la mayoría de los pre-púberes, la incongruencia de género no persiste durante la adolescencia” (14). En esa línea, el abordaje inglés advierte que incluso la aproximación clínica a la “transición social” (nuevo nombre, pronombre y vestimentas, diferenciada de la “transición médica” que incluye bloqueadores puberales, terapia hormonal y cirugías), primer paso de la afirmatividad, “debe ser consciente de los riesgos de un proceso inapropiado y de las dificultades que el niño podría experimentar al momento de regresar al rol de género original entrando a la pubertad” (15). ¿En Chile no son estos antecedentes suficientes para abrir un debate respecto a la transición social ya no solo de prepúberes, sino que de infantes?

Desde 2016, señala la guía clínica GETA, estudios científicos mostraban un rango elevado de menores de edad que resolvía sus cuestionamientos o exploratorias entre la adolescencia tardía e inicios de la adultez, sin necesidad de intervenciones médicas de ningún tipo. Pero tales aseveraciones eran objeto de descrédito afirmativo, primero, porque se basarían en menores de género no conforme y no en menores disfóricos, argumentando que los disfóricos serían los segundos, “trans”, en contraste con la actual similitud interpretativa “trans” y “género no conforme” de la propia afirmatividad; y segundo, a nivel local, con la demostración del avance de una vertiente afirmativa radical que, por ejemplo, retira sin argumento alguno la noción de “disforia de género” en las “Orientaciones” de 2023 (ver nro. 9 en “Referencias” y sección 3, “Comentario general” (p. 21). No obstante, un análisis riguroso de los datos emprendido por el psicólogo pionero Kenneth Zucker entre los años 2018 y 2020, confirmó que entre los menores que cumplían con los criterios de “trastorno de la identidad de género” en el manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales DSM-4 (actualmente «disforia de género” en el DSM-5), el 67% ya no eran disfóricos en la edad adulta, y que la tasa de resolución natural era del 93% para menores cuya disforia de género era significativa pero no cumplieron con el diagnóstico del DSM. Las altas tasas de resolución de la disforia de género se registraron previamente a que la práctica de la transición social de menores de edad fuera respaldada por la Academia Americana de Pediatría. Zucker concluye que la transición social y médica predispone a los menores de edad a la persistencia de la identidad trans a largo plazo (16), sin resolver comorbilidades y empeorando problemáticas urgentes que quedan sin ser abordadas.

La formulación presupuestaria del “Programa” nacional de acompañamiento a NNA identificados trans y género no conforme proyecta metas anuales de población objetiva. Su p. 3 reconoce basarse en un estudio internacional de 2013 que “no corresponde con exactitud al tramo etario del programa”, esto es, menores de 3 a 17 años “con identidad de género no conforme”: 3743 personas para 2021, 11229 personas para 2022, 18714 para 2023 y 26199 para 2024. ¿Una proyección numérica de esta magnitud no es motivo de interrogante o cautela por parte de la institucionalidad chilena? ¿Es responsable extrapolar una cifra de esta relevancia desde un estudio que ni siquiera corresponde al tramo etario del programa?

La inconsistencia psicoterapéutica del modelo afirmativo ha quedado expuesta en una investigación reciente acerca del colapso de la clínica pediátrica de género inglesa Tavistock, eslabón principal de la secuencia que desde 2020 ha llevado a ese país a modificar sus prácticas: un 70% de los menores usuarios del programa contaba con más de cinco traumas y/o comorbilidades asociadas: abuso, depresión, autolesiones, intento de suicidio, ansiedad, desorden alimentario, entre otros (solo 2,5% de los menores no presentaba problemáticas asociadas); los niños del programa padecían un promedio diez veces superior a la media nacional de padres agresores sexuales; uno de los psicólogos del programa se manifestaba “horrorizado” ante la tasa de vulnerabilidad de los menores que eran tratados con medicación irreversible, siendo acallado por sus colegas (el lobby de la organización transinfantil Mermaids introdujo los bloqueadores de la pubertad en el sistema público de salud inglesa el año 2011) (17). El rigor metodológico del libro Time to Think: The Inside Story of the Collapse of the Tavistock’s Gender Service for Children de la periodista Hannah Barnes, que contiene esta investigación de más de cien horas de entrevistas a profesionales y usuarios de la salud, ha sido comentado positivamente en medios de gran circulación como The Observer y The Guardian.

Sasha Ayad, psicoterapeuta GETA, señala en Affirmation Generation, película-documental que aborda estos tópicos (2023): “Una vez que un menor de edad es identificado como trans o descrito como disfórico, todas las otras condiciones con las que estuvo lidiando previamente son atribuidas al estrés de ser trans”. Es por esto que el abordaje de la construcción identitaria durante las etapas de niñez y adolescencia no debiese tratarse de afirmación, negación ni conversión: debiese tratarse de ser cuidadosos, explorar con tiempo y basarse en evidencia científica.

Los lineamientos de salud finlandesa refieren expresamente que “la primera línea de intervención para la variabilidad de género durante la niñez y adolescencia es el soporte psicosocial y, según sea necesario, la terapia exploratoria de género y el tratamiento de comorbilidades psiquiátricas”. Respecto a la terapia hormonal en NNA, señala que se trata de una práctica experimental que “debe realizarse con extrema precaución, y no se deben iniciar tratamientos irreversibles” (18). Inglaterra refiere un modelo de acompañamiento clínico “vigilante” con una aproximación caso a caso en prepúberes que indagan en la transición social. Por su lado, en 2022 la Academia Nacional de Medicina Francesa propuso a sus centros médicos ofrecer un soporte psicológico consistente y lo más extenso posible, así como una decisión informada respecto a la irreversibilidad de las cirugías y el uso de bloqueadores u hormonas del sexo opuesto (las que en Francia no están prohibidas para menores de edad) (19).

Por último, en relación con las precauciones anteriores, un fenómeno que también se está dando en Chile y que es muy probable aumente dada la primacía afirmativa de nuestro país es la detransición (quienes abandonan la transición social y/o médica y dejan de identificarse trans. Ver “Referencias”, nro. 11). Un estudio internacional reciente (20) señala un número superior al 12% de detransicionadores documentados entre quienes iniciaron terapia hormonal, así como uno de cada cinco pacientes que interrumpieron el tratamiento por una gama más amplia de razones tras un promedio de 5 años de terapia y cuya edad promedio es de 20 años. Otro estudio (21) señala que el promedio para detransicionar emerge entre los 8 y 11 años después de iniciada la transición, rango que disminuyó según un análisis posterior (22) fijando la media en 4.55 años para mujeres y 6.37 en hombres; es decir, a causa de la intervención acelerada y de la juventud de quienes inician el proceso, se está detransicionando antes.

Las líneas que siguen quizás sean las que más nos interese grabar en la conciencia de los lectores: el deporte, las actividades al aire libre, la ciencia, cultura y talleres que desarrollan la creatividad, y el tiempo desconectado de redes sociales, han sido descritos por personas trans y detransicionadores como muy significativos para su bienestar personal, liberando de pensamientos obsesivos, aliviando el malestar emocional y la concentración en aspectos físicos. Las instancias de acompañamiento psicoterapéutico debiesen considerar estas actividades que exceden el espacio clínico e incluso el del soporte psicosocial, por ejemplo, ampliando el trabajo intersectorial hacia los ministerios del Deporte y las Culturas, así como a grupos de padres y unidades vecinales, en forma transparente, con participación abierta y sin exclusión ideológica.

1.3 Orígenes de la transición médica orientada a NNA

La transición médica orientada a NNA inicia su difusión masiva en Estados Unidos el año 2007. El endocrinólogo Norman Spack implementa en el Hospital de Niños de Boston el llamado “Protocolo holandés” de 2006 (23). Se ha denominado igualmente “Protocolo holandés” a ampliaciones posteriores a ese estudio, primero de la serie de “estudios holandeses” (2011 (24), 2012 (25) y 2014 (26) responsables de la medicalización de NNA a nivel internacional, y que ha venido siendo cuestionada al menos desde 2017 (27, 28, 29). Señalamos un conflicto de interés manifiesto: el estudio o “protocolo” holandés de 2006 fue auspiciado por Farmacéuticas Ferring (figura en los agradecimientos del documento), fabricante de la triptorelina utilizada como bloqueador o supresor puberal.

Los holandeses recomiendan con argumentos endebles, iniciar la transición médica durante la adolescencia (actualmente existe evidencia internacional de tratamientos con supresores desde los 8 años de edad, mientras que los holandeses consideraban una edad mínima de 12 años referida a adolescentes, la que sigue siendo bajísima y cuestionable) y contando con un diagnóstico de disforia de género en grados persistentes y elevados, además de encontrarse “psicológicamente estable” (¿es posible asociar disforia de género elevada con estabilidad psicológica?). Los holandeses postulaban que una mayoría de NNA resolvería en forma espontánea la disforia de género al transitar de la etapa temprana hacia la etapa media de la pubertad (fuentes no afirmativas que revisamos en 1.2, párr. 5 (p. 8) plantean conclusiones similares para el paso de la adolescencia tardía a la adultez). De allí que la edad promedio de inicio del bloqueo de la pubertad en el estudio holandés sea alrededor de los 12 años, edad mínima inexistente en lecturas más radicales como lo es el último manual WPATH de 2022 (30).

Los reparos a la serie holandesa apuntan a su bajo estándar de calidad según los criterios actuales de investigación, a la falta de rigor respecto a los efectos colaterales de los supresores puberales (de donde se origina el mito de que serían inocuos y reversibles), y a un seguimiento clínico poco fiable de cirugías y tratamientos hormonales entre adolescentes (estudios holandeses de 2011 y 2014). Estos estudios fracasaban al momento de demostrar mejoras psicológicas suficientes como para omitir los efectos secundarios, hecho que interpela directamente a las “Recomendaciones” del Ministerio de Desarrollo Social y Familia de Chile. La página 71 del lineamiento nacional señala que a los menores bajo los 14 años de edad y a sus familias, se les deberá entregar información acerca de futuros tratamientos hormonales y cirugías de modificación corporal. Respecto a adolescentes sobre 14 años, la p. 84 ofrece las “opciones disponibles de adecuación corporal” quirúrgica y hormonal. Es evidente que la puerta de entrada hacia la oferta quirúrgica y hormonal orientada a NNA viene siendo el modelo afirmativo que la propia institucionalidad local promueve. 

Si bien no existen estudios concluyentes, esto es, a largo plazo y con grupos de control de amplia procedencia (y es improbable que una pauta como la prueba controlada aleatoria se instale en este campo, debido a los obstáculos metodológicos y éticos que implica), a favor o en contra de los efectos de bloqueadores puberales y terapias hormonales en NNA, lo cierto es que el número de menores buscando transicionar médicamente se ha disparado y los casos con secuelas graves se están acumulando (31). Son estas las razones por las que algunos países pioneros en este tipo de tratamientos, como lo son Suecia, Finlandia e Inglaterra, han modificado sus programas restringiéndolos e incluso cesándolos en su totalidad.

En 2020, tras una revisión de la evidencia científica a cargo de The National Institute for Health and Care Excellence de Gran Bretaña, además del seguimiento de un aumento de casos con secuelas a partir del uso de bloqueadores puberales y de la escasa rigurosidad de los consentimientos informados para iniciar tales tratamientos, la salud pública inglesa modificó su descripción de los bloqueadores puberales que anteriormente consideraba reversibles, a la de un tratamiento con consecuencias desconocidas a largo plazo, y dejó de prescribirlos, orientando además el paso siguiente, la terapia de hormonización cruzada, a pacientes persistentemente disfóricos sobre los 16 años de edad.

En 2019 la SBU sueca (Swedish Agency for Health Technology Assessment and Assessment of Social Services) publicó una evaluación sobre la falta de evidencia científica favorable respecto a los bloqueadores puberales, limitó el tratamiento hormonal desde 2021 a un grupo muy minoritario mayor de 16 años, y se mostró preocupada ante el creciente número de pacientes menores de edad buscando transicionar durante los últimos años.

Desde 2020, Finlandia reserva los tratamientos hormonales para pacientes menores de edad sin comorbilidades y tras una determinación cuidadosa que se lleva a cabo en dos centros de investigación centralizada. Los médicos finlandeses no realizan cirugías a menores de 18 años de edad e incluso advierten que el desarrollo cerebral continúa hasta los 25 años, lo que afecta la toma de decisiones que tendrán efectos de por vida. Por ahora el ámbito de la salud trans global sigue estando saturado de tabúes y coacciones, y los lineamientos de punta no se extienden mucho más allá.

En 2023 Noruega (Junta de Atención Médica de Noruega NHIB/UKOM) determinó que los bloqueadores puberales y la hormonización cruzada son tratamientos experimentales y que las pautas afirmativas no están basadas en evidencia científica y deben ser revisadas, mientras que desde 2022 Francia está priorizando un soporte psicológico consistente y que se extienda en el tiempo. Se suma en febrero de 2024 un llamado del parlamento holandés para que el gobierno investigue la aplicación de los estudios o “protocolo holandés”, considerando el rápido incremento de NNA que presentarían disforia de género.

Pero Chile navega por otras aguas. Consideremos un documento anexo: con ocasión del Día Internacional contra la Homofobia, la Transfobia y la Bifobia del año 2023, el Departamento de Diversidad Sexual de la Municipalidad de Santiago elaboró una “Guía de orientación en salud primaria para personas de las diversidades sexuales y de género” aprobada por la Dirección de Salud. El punto 4.9 propone: “Pacientes desde 14 años en adelante que refieran una identidad de género trans y que requieran acceder a tratamiento de hormonización, deben ser derivados vía interconsulta (IC) por profesionales médicos del CESFAM de referencia, donde se señale ‘paciente trans requiere evaluación y terapia de hormonización para proceso de tránsito’”. En términos de salud mental, el requisito para acceder al tratamiento de hormonización sería descartar “la presencia de una patología de salud mental de alta complejidad descompensada (por ejemplo: episodio psicótico en el contexto de una esquizofrenia), en el que se pudieran comprometer el juicio de realidad o algunas funciones básicas. Este es un aspecto que está siendo analizado, y en el que se sugiere una revisión por parte de los distintos niveles y equipo de salud involucrados”. Cuesta creer que una Dirección de Salud apruebe semejantes líneas. Pese a toda la experiencia y precauciones que ha ido sumando la salud pública inglesa y que revisamos líneas atrás, sus políticas clínicas también contemplan la posibilidad de tratamientos hormonales mientras se descarte un episodio psicótico significativo (pacientes ingleses desde los 16 y chilenos desde los 14 años de edad). ¿Cómo logra un paciente psicótico tolerar cualquier otra intervención que no sea la del control de psicosis? ¿Pausar simplemente el tratamiento hormonal durante la descompensación resulta eficiente y ético?

En Chile, la “Vía clínica para la adecuación corporal en personas con incongruencia entre sexo físico e identidad de género” (Ministerio de Salud, 2010) indica que el tratamiento hormonal podría iniciarse a los 18 años de edad y contando con al menos tres meses de acompañamiento en salud mental (32). Pero, según la organización de diversidad sexual MOVILH, si un médico otorga autorización, el proceso de “adecuación hormonal” en salud pública podría partir a los 16 años (33). Pese a todo, ya vimos que la salud pública está proponiendo tratamientos hormonales desde los 14 años de edad. No queda clara la lógica reguladora y las sesiones de acompañamiento previo a la posibilidad de tratamiento son breves e imprecisas (ver sección 3, pp. 19-21). Ahora, esto es lo que dice en el papel: nada obsta a que circulen relatos de derivación a bloqueadores puberales y terapias hormonales en una primera sesión de acompañamiento en salud pública. Respecto a la salud privada, existen recetas y fichas médicas que prueban el acceso a hormonización durante la primera consulta. Incluso se ha informado extraoficialmente, casos de niños chilenos desde los 10 años de edad sujetos a intervenciones con bloqueadores de la pubertad y terapias hormonales, algunos de ellos con consecuencias físicas y psicológicas severas y permanentes.

En cuanto a las intervenciones quirúrgicas, la “Vía clínica” del Ministerio de Salud (2010) señala que podrán realizarse a partir de los 18 años de edad. Pareciera que la documentación en estudio (“Programa”, “Recomendaciones” y “Orientaciones”, 2021-2023) ha optado deliberadamente por difuminar este antecedente y, más que eso, los criterios y razones de algo así como un nuevo planteamiento (lo veremos en el transcurso de nuestra investigación). Por ejemplo, extraña que “Orientaciones” (2023) no mencione la “Vía clínica” en ninguna de sus partes (para el asunto de la hormonización cita una guía uruguaya de 2016). Es importante incorporar el siguiente dato: a un requerimiento ciudadano por Ley de Transparencia realizado en diciembre de 2023 sobre el registro de cirugías consideradas de reasignación de sexo (incluyendo mastectomías) a NNA dentro de los hospitales públicos Carlos Van Buren de Valparaíso, San Juan de Dios de La Serena, Las Higueras de Talcahuano y Sótero del Río de Santiago (entre los que realizan tales intervenciones), el Ministerio de Salud respondió que existían menos de 10 registros en todo el periodo 2001-2022 de “cirugías consideradas de reasignación de sexo a menores de edad”. La respuesta contradice a la “Vía clínica”, no tiene asidero alguno en normas locales, y, pese a indicar un número “bajo”, las posibilidades de comprender la magnitud y consecuencias de tales intervenciones a temprana edad son nulas (la salud pública chilena no especifica edades ni aclara si se trataría de operaciones genitales u otras como la mastectomía), por lo que la forma de proceder resulta inaceptable, así se tratase de un solo caso.

Por todo lo expuesto es que los ministerios de Desarrollo Social y Familia y de Salud debiesen rectificar el programa de acompañamiento orientado a NNA identificados trans, género no conforme o que se alejarían de los roles tradicionalmente asignados a su sexo, en línea con los avances mundiales en la materia: definir tiempos de acompañamiento biopsicosocial y abordajes en salud mental prolongados y consistentes; regular con claridad y a partir de estudios actualizados el acceso a bloqueadores puberales, terapias hormonales y cirugías; y abrir el campo de investigación respecto a esta clase de tratamientos (particularmente endocrinología).

Para finalizar, el documento del Departamento de Diversidad Sexual de la Municipalidad de Santiago integró un paquete ofrecido por el gobierno con referencias y medidas favorables hacia la población LGBT en el día que conmemora la “despatologización”. Entre otros se incluyó “Diálogos Participativos: Diversidad” de 2016. A lo largo de 80 páginas de conversaciones con NNA identificados trans, el acceso a hormonas es mencionado apenas una sola vez (grupo en edad de pubertad). El foco de NNA eran sus anhelos, deseos, habilidades y capacidades. La utilización del documento de 2016 resulta distorsionada.

1.4 Desactualización bibliográfica: marco teórico de las “Recomendaciones”

La p. 52 de “Recomendaciones” señala que el modelo género-afirmativo “asume que el campo de la salud mental está comenzando a descubrir la trayectoria de desarrollo de la identidad y expresión de género en niñas, niños y adolescentes no conformes con el género. En este campo la evaluación y el tratamiento siguen siendo complejos, y el apoyo adecuado a los niños, niñas y adolescentes trans y género no conforme es un desafío en sí mismo”. Tales aseveraciones se respaldan en un estudio internacional de 2016 sobre “prácticas afirmativas con jóvenes trans y de género no conforme”, texto nro. 88 en la bibliografía de “Recomendaciones”. Nuestra interrogante es la siguiente: ya que nos situamos en un contexto que ha venido desarrollándose en estos últimos años y dado que “Recomendaciones” menciona expresamente que la salud mental “está comenzando a descubrir la trayectoria de desarrollo de la identidad y expresión de género en niñas, niños y adolescentes”, ¿por qué la recomendación técnica nacional no está al día?

Llama la atención que de las 108 referencias bibliográficas incluidas en las “Recomendaciones” (2021, 118 pp.), suerte de marco teórico del programa de acompañamiento, sean solo 6 las más recientes (nros. 3, 43, 62, 83, 85 y 86 en su bibliografía), fechadas al año 2019, que abordan temas directamente incluidos en el documento: prácticas de salud y conceptualización de lo trans y género no conforme durante la minoría de edad. Ninguna del año 2020 o 2021, sumado a que la mayoría de las referencias son de hace más de diez años. Falta de rigor inexcusable en un campo que viene mostrado avances y modificaciones sustanciales desde 2019 a la fecha (lineamientos escandinavos e ingleses), o, al menos, a la fecha de publicación de “Recomendaciones” en 2021. En cuanto al documento “Programa” (2021, 15 pp.), tampoco cuenta con estudios posteriores a 2019 (solo dos de esa fecha. El promedio es de 2012), y solo ofrecen “evidencia” afirmativa sin el consiguiente análisis. En cuanto a “Orientaciones” (2023, 80 pp.), agrega algunas referencias más actualizadas, aunque nada novedoso al contenido de los documentos de 2021, es más: insiste en los mismos defectos (queda en evidencia en la secuencia del programa descrita en la sección 3 de nuestra investigación). Sumamos el inexplicable retiro de la noción de “disforia de género”, también revisada en nuestra sección 3, “Comentario general”, pp. 20-21, y particularmente en “Referencias”, nro. 9.

El documento nro. 3 en la bibliografía de “Recomendaciones” (34. Habría sido escrito durante 2017 y publicado en 2019) consiste básicamente en un glosario y resumen de la atención en salud trans en Chile. Respecto a NNA dice que el uso de bloqueadores puberales “tiene la ventaja de ser reversible y permitir un periodo de tiempo (entre los 12 y 16 años) para evaluar la persistencia de necesidad de reasignación corporal sexual y alrededor de los 16 años iniciar la terapia hormonal cruzada”. No menciona que los bloqueadores o supresores de la pubertad (análogos a la hormona liberadora de gonadotropina o GnRHa y que actúan como inhibidores por saturación) no han sido aprobados por la FDA (Food and Drug Administration de Estados Unidos, referente internacional en certificación farmacéutica y con quienes la salud pública chilena ha firmado convenio) para tratar disforia de género o “acompañar” procesos de identificación trans en menores de edad, siendo sus usos oficiales: endometriosis, fibrosis uterina, ciertos tipos de cáncer y pubertad precoz. Hay que tomar en cuenta que para frenar pubertades precoces los endocrinólogos los administran durante un lapso de meses. Otra cosa es suponer que cuatro años de supresión puberal no tendrá efectos irreversibles. Los estudios holandeses que comentábamos anteriormente generaron y difundieron la confusión, siendo que, por ejemplo, en 2006 señalaban que “no existe claridad respecto a la influencia que la supresión puberal tendrá en el desarrollo cerebral”, al año 2016 declaraban que eran “completamente reversibles”. Ha sido finalmente, la reproducción de la falta de rigor metodológico de los estudios holandeses, la que ha creado el mito de la línea divisoria entre reversibilidad (bloqueadores puberales) e irreversibilidad (terapia hormonal cruzada). Incluso los datos de la mayor clínica pediátrica de género a nivel mundial, la inglesa Tavistock, a la fecha en proceso de clausura por malas prácticas, cifraba en 95% los NNA que pasan de recibir bloqueadores de la pubertad al tratamiento con hormonas cruzadas.

Los documentos de salud pública chilena tampoco desarrollan conceptos medianamente elaborados respecto a las experiencias de quienes a temprana edad se alejarían de los roles tradicionalmente asignados a su sexo, imponiéndoles precipitadamente los términos “trans” y “género no conforme”. La Tabla 4 “Desarrollo de la Identidad de Género en Niños, Niñas y Adolescentes”, “Recomendaciones”, pp. 48-50, iguala ambas terminologías. Nuevamente la contradicción con el enunciado de la p. 67 que vimos más arriba. El glosario de “Recomendaciones” (pp. 29-31) incorpora el concepto “no binario” dentro del espectro “trans”, que aplicado a la niñez conlleva estereotipación y segregación sexista, denominando “niño” o “niña” la preferencia por vestimentas e intereses convencionales, y “niñe” a quien desdibujaría esa preferencia, fijando el intersticio en un recurso lingüístico proyectado desde el mundo adulto (“adultocentrismo” dirían los autores de la misma glosa…). La niñez temprana se ve asediada por el reemplazo de unos estereotipos por otros, etiquetas y formalismos que eluden una función urgente: ofrecer salud y acompañamiento con vocación profesional y no de activista. De paso, la realidad clínica intersexual aparece manipulada e incompleta en las “Recomendaciones”, a modo de comodín ideológico de lo “trans/género no conforme”.

El documento nro. 62 (35) en la bibliografía de “Recomendaciones” respalda la atención afirmativa, concepto que allí parece referirse apenas al buen trato del usuario. No está de más señalarlo: hasta hace muy poco el trato hacia personas trans en salud pública dejaba mucho que desear y en ocasiones sigue haciéndolo (sin pasar por alto el hecho de que existe un buen número de funcionarios de salud pública chilena con vocación real). Diferente es suponer que la afirmatividad sea un simple equivalente o la única alternativa hacia el buen trato y apoyo a la experiencia de vida. Y es que la afirmatividad ha venido a solapar la insuficiencia investigativa en el campo que abordamos: se trata de ciencia, ética y estudios al día, no de un negocio de mera hospitalidad. Es tal la majadería del documento referenciado que, pese a tratarse de un artículo de apenas tres págs. dentro de una revista médica, se repite casi exactamente el contenido del párrafo final de la p. 374 con el primer párrafo de la página a continuación. P. 374: “El equipo de salud mental debe ser experto en terapia trans-afirmativa, respetuoso y que apoyen [sic] los procesos de experiencia de vida de las personas trans. Además, es necesario tener una aproximación basada en aspectos culturales y sociales, con el objetivo de desarrollar una buena relación entre los proveedores de salud y el usuario, mejorando la experiencia de ambos. Es necesario que existan centros altamente especializados para la evaluación, manejo y acompañamiento interdisciplinario de las personas trans como son los ejemplos aquí referidos”. P. 375: “Tomando en cuenta la complejidad relacionada a los temas de identidad de género y en especial de sujetos trans, es necesario constituir equipos de atención médica que se familiaricen y se hagan expertos en terapia trans-afirmativa, de manera de apoyar con respeto los procesos vitales de las personas trans. Es imprescindible contemplar en la aproximación del tratamiento, aspectos culturales y sociales, con el objetivo de desarrollar una buena relación entre los proveedores de salud y el usuario, mejorando la experiencia de ambos. Además, es necesario crear más centros altamente especializados para la evaluación, manejo y acompañamiento interdisciplinario de las personas trans, como los ejemplos aquí referidos”. Es honesto y hasta deseable en ciertos contextos, modificar las ideas a partir de la experiencia acumulada. La División de Pediatría de la Pontificia Universidad Católica de Chile, el Servicio de Pediatría del Hospital Las Higueras de Talcahuano, y el Servicio de Pediatría del Hospital Clínico de La Florida, firmantes del documento nro. 62, ¿en qué fase se encuentran hoy respecto a estos temas? ¿Qué información utilizan y contrastan? Entendemos que en 2019, fecha de publicación del documento, el escenario era distinto.

Avanzando en el tiempo, en las “Orientaciones” de 2023 encontramos las siguientes asociaciones de adjetivos, sustantivos y supuestas buenas intenciones en torno al término “afirmativo”: “afirmativo e inclusivo”, “afirmar y proteger”, “seguro y afirmativo”, “creencias afirmativas”, “clima afirmativo”, modelos “sensibles y afirmativos”, “aproximación afirmativa y culturalmente competente”, “exploración afirmativa inicial”, “desarrollo afirmativo de recursos protectores individuales”, “cuidados afirmativos del desarrollo integral del NNA”, “estrategias afirmativas”, “oportunidades e instancias de afirmación de la identidad de género de niños, niñas y estudiantes”, “tratamientos de afirmación corporal” y “lenguaje afirmativo” (pp. 10, 11, 13-16, 19, 24, 25, 27-30, 32, 33, 38, 39, 41, 42-47, 49, 52, 59, 65, 67. Notar lo extenso de la secuencia. También en esa línea: “Recomendaciones”, pp. 32, 49-52, 68, 72, 78, 84, 88, 94; “Programa”, pp. 3, 5, 6, 8, 10, 11, 13, 14). “Orientaciones” pretende configurar una orientación técnica, aunque resulta plagado de presupuestos culturales, sesgo investigativo y falta de debate. Por ejemplo, p. 25: sinonimia entre “afirmar” y “proteger”: “Que logre establecer la creencia de que afirmar y proteger a quienes viven estigmatización, discriminación y violencia es tarea de todas las personas, sin excepción”. P. 29: crea confusión al generalizar refiriéndose al “clima inclusivo para personal de salud LGBTI+” en miras de un “centro de salud afirmativo de la diversidad”. P. 59: refiere que los equipos de acompañamiento deberán participar en “espacios de formación profesional y capacitación continuos y actualizados en modelo afirmativo de acompañamiento a la Identidad de Género”. Si esto fuera así, ¿no sería deseable que esa misma “actualización” formativa incluyera como objeto de análisis otros modelos de acompañamiento posibles? En particular cuando el apartado agrega como válidas las capacitaciones en “interseccionalidad, interculturalidad, migración, novedades legislativas, normativas y buenas prácticas”.

El documento nro. 62 en la bibliografía de “Recomendaciones” iguala, una vez más, los términos “trans” y “género no conforme” (p. 373). Luego entrega estadísticas generales sobre atención clínica trans en Chile. La bibliografía del texto incorpora los lineamientos clínicos de la Sociedad Endocrina (36. Actualización de los estudios holandeses con que comparte autoría). No obstante, el texto nro. 62 incluye ese documento apenas para enunciar que la atención afirmativa debe ser comprensiva y desprejuiciada, y que esta mejora la calidad de vida de las personas “en aproximadamente un 80%” e “incluso disminuyen algunas condiciones de salud mental” (p. 374). Dichos que son una muestra especial de superficialidad afirmativa chilena: ¿qué sucedería con esas otras “condiciones de salud mental” que no encuentran alivio? Para concluir, aunque con cierto matiz (“algunas personas trans”), se da por sentada la secuencia transición social- transición médica, “sin embargo no necesariamente los cambios elegidos van a estar dentro del tradicional género binario (masculino o femenino)” (p. 373).

Otro documento, nro. 83 (37) en la bibliografía de “Recomendaciones”, incorpora un análisis normativo de leyes, circulares, decretos y resoluciones, junto con entrevistar equipos de salud respecto a su implementación y alcances. Considera que “explorar la identidad” durante la pubertad (p. 86) tendría relación con bloquearla químicamente, y que este proceso sería médicamente reversible: “El bloqueo, una pausa en el desarrollo puberal, permite que el adolescente pueda indagar sobre su identidad sin tener la urgencia de los cambios físicos. Los cambios típicos de la adolescencia en una persona trans podrían generar disforia, por lo que la acción del bloqueo hormonal parece pertinente y es reversible, es decir, que permite posteriormente continuar con su desarrollo según sexo asignado al nacer sin consecuencias, si así lo desea” (p. 87). Respecto a la reversibilidad o posibles consecuencias, se contradice con la pág. 18 del mismo documento: “Este procedimiento está sujeto a debate, porque hay pocas investigaciones a largo plazo sobre las posibles consecuencias, como disminución de la densidad ósea y función cerebral, y también cómo puede fluctuar la identidad de género durante la adolescencia por la dificultad en la toma de decisiones en esta etapa. Sin embargo, otros estudios argumentan que muchos adolescentes piensan que ser feliz es más importante que las consecuencias a largo plazo”. Así de deficiente es el razonamiento de la afirmatividad chilena. Aunque existe vacío en la norma, el nro. 83 de “Recomendaciones” ofrece como referente la circular nro. 15/11 que permitiría la toma de decisiones por cuenta de los adolescentes (mayores de 14 años), sin necesidad del consentimiento de sus tutores legales (circular referenciada igualmente en las “Orientaciones” de 2023). A pesar de ello, el análisis de dicha circular en el documento nro. 83 extiende la interpretación hacia elementos que no están contenidos en la misma.

Los nros. 85 y 86 de la bibliografía de “Recomendaciones” son los documentos restantes de 2019 o más recientes incorporados en el marco teórico de salud chilena orientada a NNA identificados trans o género no conforme. Uno sobre educación sexual y el otro una aproximación general a la afirmatividad psicosocial. No aportan nada de relevancia al contexto.

1.5 Contradicciones de WPATH

Históricamente la transición ha sido una decisión más frecuente entre adultos de sexo masculino. Sin embargo, en años recientes el índice de transiciones se ha disparado entre niños y adolescentes, en particular de sexo femenino. Chile no cuenta con cifras oficiales. Datos del gobierno inglés informan un impresionante incremento del 4415% entre los años 2009/10 y 2017/18 de menores de sexo femenino buscando transicionar. La Academia Nacional de Medicina Francesa  enumera causas que califica de tipo “epidémico”: sobreúso de redes sociales, búsqueda de mayor aceptabilidad social e imitación dentro del grupo de pares (“Referencias”, nro. 19). Los franceses se respaldan en la tesis de “contagio social”, crisis identitaria o “disforia de género de inicio rápido” (ROGD: rapid-onset gender dysphoria) entre adolescentes (38), la que en la actualidad es citada ampliamente, aunque el posicionamiento afirmativo dominado por WPATH sigue negándola, al menos como factor protagónico (contradictoriamente, la presidenta WPATH Marci Bowers reconoce literalmente el fenómeno de “contagio social” en entrevista de 2023 con el New York Times (39).

“Recomendaciones” incluye como fuente principal las “Normas de atención para la salud de personas trans y con variabilidad de género” de WPATH (nro. 13 de su bibliografía. En rigor no son “normas”, sino recomendaciones que operan como referente en salud pública y privada). A la fecha de publicación de “Recomendaciones”, 2021, el texto WPATH más reciente era de 2012. En 2022 WPATH lanzó la última versión (que retira los requerimientos de edad mínima para intervenciones médicas. En el capítulo sobre niñez colaboró la psicóloga Diane Ehrensaft, a quien ya nos hemos referido en p. 6). “Orientaciones” (2023) no cita directamente la última versión WPATH, pero sí un estudio de 2016 con su rúbrica (nro. 70 en la bibliografía de “Orientaciones”), más otros derivados. Los protocolos de salud pública inglesa y finlandesa ya se habían modificado en 2020, un año antes de la fecha de publicación de “Recomendaciones” y tres años previo a “Orientaciones”, aunque no poseen eco alguno en los lineamientos nacionales; mientras tanto, desde 2019 la salud sueca estaba en un proceso de revisión de público conocimiento y que culminó en 2021. No es redundante decirlo una vez más, y para que la salud afirmativa chilena se entere de una vez por todas: suecos, finlandeses e ingleses, (ex)pioneros en afirmatividad, llamaron la atención sobre el creciente número de NNA buscando transicionar y sus comorbilidades, potenciaron y extendieron el acompañamiento psicoterapéutico, dejaron de recetar bloqueadores puberales y limitaron estrictamente el acceso a terapias hormonales, tras reconocer la falta de evidencia científica favorable y los casos de menores de edad con daños físicos y mentales producto de una intervención acelerada.

Un comunicado WPATH de marzo 2023 asegura que el modelo “de salud género-afirmativa no es experimental” y que se basaría en “décadas de investigación y experiencia clínica” (40. Revisar información anexa que incluimos allí), contradiciendo expresamente las aseveraciones del libro de 2018 que compila la experiencia afirmativa y que cuenta con Diane Ehrensaft (UCSF Hospital Infantil Benioff, APA, WPATH) como editora: “el modelo género-afirmativo, sobre el cual se basa este libro, está emergiendo como tratamiento opcional para muchos especialistas de género en los Estados Unidos y en otros países” (41).

El comunicado WPATH refiere además el reciente veto a los bloqueadores de la pubertad, prescripción de hormonas y cirugías orientadas a menores de edad en Missouri, resolución que también han adoptado otros estados norteamericanos. Acusa a la autoridad estatal de entregar información sesgada en cuanto a las razones de la resolución, no obstante, WPATH no exhibe una metodología ejemplar a cambio. Respecto a la limitación y solicitud de estudios más acabados por parte del servicio de salud sueca acerca de los supresores y terapias hormonales dirigidas a menores de 18 años, y que la autoridad estatal cita, WPATH tan solo indica que la prohibición no es total (42). Los casos con secuelas graves resultantes de las políticas que WPATH impone en su propio país y que también exporta son subestimados: por ejemplo, omite los casos trágicos de niños y jóvenes suecos que llevaron a que ese país diera un giro en el rumbo de sus políticas de salud (la serie de reportajes de la televisión pública sueca The Trans Train (2019-2021) comparte la historia de una joven detransicionadora, la vivencia de una adulta transexual que pone en duda su transición de haber podido contar con información de mayor calidad, y los daños severos que pueden generar los bloqueadores puberales en menores de edad. Ganó el equivalente sueco al Pulitzer y fue clave en encender las alarmas: todos los casos presentados recibieron atención afirmativa). Por otro lado, WPATH tampoco se pronuncia sobre los casos de menores de edad y jóvenes estadounidenses con secuelas a causa de cirugías, bloqueadores de la pubertad y tratamientos hormonales.

Los cambios de ruta europeos contrastan con el rumbo afirmativo estadounidense: los últimos han socializado la medicina como un bien de consumo y no cuentan con una junta médica de consenso que pondere evidencia científica en forma neutral. Tanto WPATH como la Academia Americana de Pediatría han sido acusados de silenciar voces disidentes y de rechazar la revisión de evidencia. Apenas un solo proceso de revisión sistemática ha sido llevado a cabo en Estados Unidos, en el estado de Florida, hallando por ejemplo, “evidencia insuficiente de que la reasignación sexual mediante intervención médica sea un tratamiento seguro y efectivo contra la disforia de género”. Este evento significativo casi no contó con cobertura mediática, siendo difundidos en cambio, artículos sensacionalistas y de baja calidad que buscaban probar de que el uso de supresores y reemplazo hormonal aminoraría el riesgo suicida, señala la periodista especializada Lisa Selin Davis (43).

1.6 Riesgo suicida

GETA explica (44. Un capítulo de la guía clínica GETA incluye pasos para afrontar el riesgo suicida. La importancia de GETA radica tanto en su propuesta investigativa como práctica en cuanto alternativa a la afirmatividad) que la retórica ofrecida a los padres de parte de los promotores del modelo afirmativo entre “un hijo trans vivo o una hija muerta” es más que inexacta, éticamente cuestionable, dañando tanto a quienes están fuera de riesgo suicida como a quienes consideran que la transición aliviará esas ideaciones. Esta premisa considera la ideación suicida, las autolesiones, los intentos de suicidio y el suicidio concretado en un mismo nivel de medición. La clínica pediátrica de género Tavistock (Londres) reportaba un 0,03% de suicidios en un lapso de 10 años. Aunque alto en comparación a la media adolescente, el porcentaje apunta a que se está lejos de la epidemia suicida trans descrita en medios y titulares. Incluso los pacientes trans se quejan de la tendencia de ciertos profesionales a atribuir todos sus problemas a su identificación trans, fallando en la prestación de salud al no saber detectar o diagnosticar otros conflictos, desconociendo el fenómeno multifactorial del riesgo suicida.

GETA menciona en su guía clínica rangos suicidas similares pre y postransición, conclusión semejante a la comparación entre usuarios en lista de espera y bajo tratamiento de Tavistock: los suicidios concretados eran muy escasos. En línea opuesta, GETA refiere una editorial de la publicación médica The Lancet que aseguraba que los bloqueadores puberales reducían la suicidalidad, así como un estudio de la Universidad de Melbourne que señalaba que las barreras a la afirmatividad infantojuvenil la incrementaban: ambos debieron retractarse debido a la falta de evidencia. Se concluye que la magnificación de la suicidalidad promulgada por ciertos clínicos y activistas crea un efecto nocivo que exacerbaría el riesgo en jóvenes realmente vulnerables. Por último, los especialistas de GETA consideran que uno de los factores relevantes de la suicidalidad ocurre en respuesta al escepticismo y angustia de los padres, y que los integrantes del programa de acompañamiento que tratan peyorativamente a los padres de “transfóbicos” y minimizan sus preocupaciones, solo aumentan la tensión familiar sin ofrecer verdadera ayuda. El argumento del suicidio convence a los padres, a los mismos NNA y también a los terapeutas, coartando su libertad de aproximación a los casos.

Incluso el documento “Suicide & LGBT Populations”, firmado entre otros por Human Rights Campaign, PFLAG, Transgender Law Center y GLAAD, promotores de la afirmatividad a edades tempranas, advierte en su punto 7 “NO atribuir una muerte por suicido a un factor individual (como bullying o discriminación) ni decir que una ley o política anti-LGBT en específico podría ‘causar’ suicidio. El suicidio es casi siempre resultado de múltiples causas, incluyendo temas de salud mental que no fueron detectados o tratados a tiempo. Relacionar la muerte por suicidio a factores externos como el bullying, discriminación o leyes anti-LGBT puede normalizar el suicido al sugerirse que es una reacción natural frente a tales experiencias o leyes. También puede elevar el riesgo suicida al arrastrar a individuos de alto riesgo a asimilarse con las experiencias de aquellos que fallecieron por suicidio” (queda en suspenso aquello que constituiría “leyes anti-LGBT”: seguramente incluyen entre estas las aproximaciones exploratorias o cualquier lineamiento médico alternativo a la afirmatividad…).

Ya hemos observado a activistas locales omitir las recomendaciones anteriores para acudir prestos y sin cuidado alguno a buscar culpables en el entorno familiar y en la escuela, sin conocer bien las realidades que derivaron en el trágico desenlace. Por otra parte, algunas familias de NNA identificados trans necesitan apoyo urgente en salud mental por diversas causas (los propios cuidadores pueden llegar a ser la principal fuente de riesgo), informarse mejor y poner atención a las realidades que conviven con sus hijos; así como las escuelas a veces parecen adormecidas, son poco creativas y demoran demasiado en hacer frente a una conversación necesaria.

1.7 Rol y derecho de los padres según la afirmatividad chilena

En línea con el proceso familiar y del entorno social, no podemos dejar de citar otro documento local, el reglamento dictado por el Ministerio de Desarrollo Social y Familia y suscrito por el Ministerio de Salud, que regula las acciones mínimas que deberá contemplar el programa de acompañamiento (“Referencias”, nro. 6). Dicho reglamento señala que el acceso al programa es “voluntario” (Título 1, artículo 5) y que se deben “respetar los procesos individuales de cada niño, niña o adolescente, así como de su grupo familiar” (Título 1, artículo 7). ¿Quién asegura que este reglamento se aplique adecuadamente?

No contamos con números a nivel local respecto a transiciones sociales en la escuela sin conocimiento de los padres, situación bastante común en otros países. Sin embargo, la cuenta Instagram de Fundación Juntos Contigo, única autorizada legalmente para ejecutar el programa de acompañamiento desde la sociedad civil, con fecha 23 nov. 2023, señala que por normativa de la Superintendencia de Educación que colabora con los procesos de transición, los mayores de 14 años de edad pueden exigir, entre otros, el uso de nombre social y cambio de uniforme escolar, sin necesidad de apoyo o autorización de sus padres.

Aunque en Chile infelizmente está sucediendo, pero que debido al temor fundado de los padres todavía es un secreto a voces, se conocen casos a nivel mundial de padres que han sido alejados de sus hijos judicialmente por mostrar dudas frente a procesos de transición precipitados y a edades extremadamente tempranas, incidiendo el activismo y sus propuestas nebulosas y absolutistas, sobre áreas que debiesen contar con una mirada más amplia e informada al momento de intervenir.

La p. 36 de “Orientaciones” describe que el acceso al programa de acompañamiento es libre, a partir de la manifestación de voluntad del NNA (3 a 17 años de edad). Agrega que la voluntad de participar “debe ser informada a su representante legal. Esto no implica solicitar su autorización. Si el NNA tuviere más de un representante legal, solo se informará al que el NNA señale” (consideremos padres separados o en desacuerdo respecto al formato de acompañamiento). Luego dice: “es importante que el niño, niña o adolescente cuente con una figura adulta perteneciente a su familia que participe del proceso”, aunque “el hecho de que ningún adulto o persona significativa esté dispuesto a asumir este rol, no obstará el acceso del niño, niña o adolescente al Programa”. Los principios que sustentan la voluntad declarada por NNA serían “autonomía progresiva”, Convención de los Derechos del Niño y Circular N°15/11 de salud pública nacional (sobre esta última ver 1.4, p. 15). Los padres ven amenazado su rol y derecho en cuanto educadores y cuidadores preferenciales. ¿Qué sucedería con aquellos padres que cuentan con otras referencias de salud como, por ejemplo, la sueca, finlandesa o inglesa? (caso que no suele presentarse: la mayoría se ha educado escasamente sobre estos contenidos, están angustiados y preocupados por sus hijos y suponen que los especialistas son otros. En general se trata de familias que no pueden costear atención privada).

“Orientaciones” (p. 34), al igual que “Recomendaciones”, es explícito sobre las consecuencias que podrían enfrentar las familias de NNA que duden del modelo afirmativo de salud pública: “En el caso de familias y/o cuidadores que no acepten la voluntad del NNA de participar, el equipo de salud resguardará el respeto de esa decisión mediante acciones como un trabajo de sensibilización de familias y/o cuidadores resistentes, y/o implementando acciones de protección para el NNA, y activación de procedimientos de denuncia o protección judicial”. ¿Cuál es la secuencia y duración de las instancias específicas que transcurrirían entre el trabajo de sensibilización “y/o” la denuncia judicial de familias “resistentes”?

Aunque la p. 72 del mismo documento señala entre otros aspectos a considerar que es necesario “incorporar a la persona, familia y/o red de apoyo en todo momento (elaboración, ejecución, evaluación, modificación y otro[s])”, no se añade nada más a favor de familias posiblemente desinformadas o que, dado el caso, cuenten con otros datos y metodologías de preferencia: serán catalogados simple y llanamente como “resistentes”. Contrasta con la disposición procesual ofrecida al personal de salud en la p. 26: “Muchas veces, los problemas y errores no tienen que ver con una falta de disposición, sino más bien con una falta de herramientas útiles; o con la resistencia o ansiedad esperable que la mayoría de las personas tiene frente a lo nuevo, o frente a aquello que se percibe exageradamente difícil o más allá de sus capacidades o tiempo”. ¿No son acaso todas estas situaciones extrapolables e incluso más urgentes en el caso de las familias que acuden a la salud pública buscando apoyo?

La irrelevancia de los componentes paterno y familiar dentro del modelo afirmativo se aprecia hasta gráficamente en el “Formulario de manifestación de voluntad de participar en el Programa de Acompañamiento para NNA trans y género no conforme hasta 9 años de edad” (“Orientaciones”, p. 69). Si en las “Recomendaciones” de 2021 el formulario orientado al mismo rango etario (p. 108) incorporaba ilustraciones de grupos de personas (familias que se toman de las manos), en las “Orientaciones” de 2023 solo vemos dibujos que aluden individualmente a NNA. Pese a su soledad sobre el blanco, los de 2023 al menos poseen rostro y alcanzan a encarnar algo más que siluetas, por mucho que el relleno provenga de los colores de las banderas de diversidad sexual, cortes de cabello y accesorios de moda…

Ahora, lo más cuestionable es que los menores de hasta 9 años de edad “firman” (en realidad trazan una línea sobre casillas “SI” y “NO” similares a las papeletas electorales) un consentimiento que les señala: “En este Programa, distintos profesionales conversarán contigo para desarrollar herramientas que fomenten tu desarrollo integral, de acuerdo con tu identidad de género”. Los menores entre 3 y 9 años de edad, ¿entienden o profesan los conceptos de “identidad de género” y “desarrollo integral”? ¿Existe estadística de las papeletas marcadas “NO”? La papeleta es brevísima y con información similar a la orientada hacia mayores de 10 años (mismas dudas para este rango. Ver en la “Introducción”: GETA, “el verdadero consentimiento informado” (p. 4).

2 Comentarios al “Programa de Apoyo a la Identidad de Género”

El título “programa de apoyo” figura solo en este documento. “Recomendaciones” y “Orientaciones” se refieren al mismo como “programa de acompañamiento”. Aunque las prestaciones descritas en el “Programa” (2021) varían levemente y son reemplazadas por “Orientaciones” (2023), lo que nos interesa es mostrar la cadena de inconsistencias.

Componente 1: un máximo de 7 consultas de “Atención género-afirmativa” a cargo de dupla psicosocial (psicólogo y trabajador social), cada una de 40 min., más un mínimo de 2 y un máximo de 6 visitas al domicilio y establecimiento educacional del NNA, cada una de 90 min. Ejecución total: 11 meses. El documento señala que “el primer componente [d]el programa se dirige directamente al NNA con el objetivo [de] afirmar su identidad de género” (p. 8).

Comentario: los modelos “afirmativos de la identidad” desarrollan intervenciones cuya precipitación es probable que pase por alto factores como influencia de pares y/o adultos, comorbilidades de diferente orden, e incluso el impacto de las redes sociales en la identificación trans. La “atención género-afirmativa” no considera las altas probabilidades de cambio durante/entre la minoría de edad y la adultez (ver 1.2, párr. 5 (p. 8), estudios de K. Zucker; 1.2, párr. 4 (p. 8), Servicio Nacional de Salud Inglés sobre “transición social”), además de distanciarse del concepto de terapia asociado concretamente al soporte psicológico, en pos de un modelo atencional psicosocial.

Componente 2: Orientación familiar: la dupla psicosocial educa a los integrantes de la familia “en relación a las evidencias científicas disponibles sobre las diferencias entre el sexo biológico, la identidad de género y la orientación sexual”. Se les entrena para apoyar la transición social y legal del menor y se les contacta con otras familias en situación similar. Consta de 5 a 8 sesiones individuales y 5 a 8 grupales. Ejecución total: 11 meses.

Comentario: la educación ofrecida se basa en una “cápsula audiovisual” que no es de acceso público. Las “diferencias entre el sexo biológico, la identidad de género y la orientación sexual” no corresponden a una descripción única y ni siquiera son de consenso entre la propia comunidad trans. No conforman “evidencias científicas” en términos objetivos. La “transición social” implica precauciones clínicas como las descritas en la salud pública inglesa y otras referidas en nuestra investigación (ver “Comentario” anterior (pp. 18-19).

Componente 3: Inclusión escolar: se capacita a la escuela “en torno a temáticas de género, orientar acerca del proceso de transición social del niño(a) y de promover el respeto e inclusión por sus pares”, más cápsula audiovisual similar a la del componente 2. Ejecutado por dupla psicosocial, 4 a 6 sesiones, 90 min. cada una. Duración: 11 meses.

Comentario: las “temáticas de género” propuestas no son de acceso público y surgen del activismo antes que de conceptos universales en torno al respeto y la inclusión.

La bibliografía del “Programa” incurre en fallas idénticas a las de “Recomendaciones” y “Orientaciones”: recursos desactualizados y falta de interacción con lineamientos médicos más allá de la afirmatividad.

3 Comentarios a la “Orientación técnica para la implementación del acompañamiento psicosocial a la identidad de género para niños, niñas y adolescentes, en la red de salud pública chilena”

Las prestaciones del programa de acompañamiento se dividen en dos etapas, “Ingreso” y “Plan de Cuidados Integrales”, a cargo de una dupla psicosocial. Se organizarían según necesidades de cada caso.

Programa, etapa 1: Ingreso (pp. 37-40)

-“Acogida y contención” caracterizado por ser un “espacio seguro y afirmativo para el NNA y su familia”. 1 sesión de 60 min. a cargo de psicólogo. Ofrece “apoyo emocional y cognitivo”, informa sobre el programa, derechos trans y confirma voluntad de ingresar: el NNA firma un “Formulario de manifestación de voluntad”.

Comentario: si los padres o tutores se oponen al ingreso o dudan del contenido del programa pueden ser denunciados en tribunales (ver 1.7, pp. 17-18).

-Evaluación psicoemocional del NNA. 1 sesión de 60 min. en establecimiento de salud o de 120 min. domiciliaria a cargo de psicólogo. Aborda antecedentes y contexto de vida “según un modelo afirmativo de la identidad de género en el curso de la vida”. Evalúa “posibles problemas de salud” y derivación a especialista psiquiátrico en caso de ser necesario.

Comentario: el proceso de derivación a especialista psiquiátrico no es explicitado (ver 1.2, párr. 2 (p. 7).

-Evaluación al grupo familiar. 1 sesión de 60 min. en establecimiento de salud o visita domiciliaria a cargo de dupla psicosocial. Dimensiona situaciones familiares de “adversidad y protección”.

-Evaluación del contexto educacional y social. 1 visita de 180 min. a cargo de dupla psicosocial. Detectar experiencias adversas y fortalezas dentro de la comunidad educativa donde se inserta el NNA.

-Orientación al NNA y familia. 1 sesión de 30 min. a cargo de dupla psicosocial. Ampliar redes y educar.

Comentario: propone entrega de contenidos educativos que no están individualizados ni son de público acceso. La p. 33 de “Orientaciones” señala que previo a la contratación, los profesionales deberán realizar un curso de 40 hrs. cronológicas sobre modelos y enfoques afirmativos: ¿no es posible compartir públicamente la bibliografía de tales cursos? Todos los contenidos dirigidos a NNA debiesen discutirse previamente con las familias y darse a conocer en forma pública y transparente al momento de ser establecidos.

Programa, etapa 2: Plan de Cuidados Integrales (pp. 46-48)

A diferencia de la etapa de ingreso, señala en forma imprecisa (p. 41) que requeriría ser aceptado por el NNA y familia para dar inicio (como ya se señaló, la participación en la primera etapa queda sujeta a criterio exclusivo del NNA).

-Consulta psicológica: “Dirigida al NNA, con la participación de la familia si es necesario para su acompañamiento”: 8 a 12 sesiones de 30 min. en 12 meses, a cargo de psicólogo.

-Acompañamiento en la toma de decisiones, entre otras “socializar su identidad de género en su entorno, tratamientos de afirmación corporal, cambio legal del nombre y sexo registral”. Dirigido a NNA y familia: hasta 10 sesiones de 30 min. en 12 meses, a cargo de psicólogo.

Comentario: por “tratamientos de afirmación corporal” se entienden procesos quirúrgicos y hormonales, aunque el documento, orientado a NNA, solo se refiere explícitamente a “tratamiento hormonal” en la p. 30 y en un contexto de lineamientos generales que también contaría para adultos. No se describen específicamente los tratamientos que podrían realizarse a NNA. También se refiere a transiciones sociales (“socializar su identidad de género”, “cambio legal del nombre y sexo registral”). La referencia bibliográfica es una guía uruguaya de salud pública sobre hormonización trans del año 2016. Ver 1.2, párr. 4 (p. 8), Servicio Nacional de Salud Inglés sobre “transición social”. Considerar además el Informe Cass, referente en salud inglesa: la transición social es “una intervención activa dados los efectos significativos que podría tener en el desarrollo psicológico del NNA”; la transición social “no es un acto neutro y requiere información de mejor calidad acerca de sus resultados” (45).

La p. 19 de “Orientaciones” señala sobre “afirmación corporal” que se podrá acceder a “atención secundaria o nivel de especialidad” como son derivaciones a “servicios clínicos de endocrinología, ginecología, urología u otros…”. Ya vimos que la edad para acceder a terapias hormonales (endocrinología) es inferida desde una secuencia de políticas públicas poco precisas (ver 1.3, párrs. 9 y 10 (p. 11). Por otro lado, en Chile las operaciones no estarían oficialmente disponibles para NNA, pero no deja de llamar nuevamente la atención la redacción difusa: el recuadro que contiene la cita sobre “atención secundaria” señala solo a “personas trans”, pero el apartado 7.2 al que corresponde dice que es para “dar respuesta a la necesidad de atención de cada NNA GNC [género no conforme] y trans”. Lo de “secundaria” también es dudoso, se da a entender que se trataría de la segunda etapa del programa de acompañamiento, disponible solo para NNA, pero el recuadro combina prestaciones para adultos en un mismo nivel, y luego con un posible nivel terciario de hospitalización cerrada. Sumar referencia a “Vía clínica” y requerimiento por Ley de Transparencia del año 2023 en 1.3, párr. 11 (pp. 11-12).

-Intervención familiar. “Busca apoyar a la familia en alcanzar recursos protectores del desarrollo integral del NNA y afirmativos de su identidad”: hasta 6 sesiones de 60 min. en 12 meses, a cargo de dupla psicosocial.

-Visita domiciliaria “integral familiar”. Busca “apoyar a la familia en alcanzar recursos protectores del desarrollo integral del NNA y afirmativos de su identidad, enriquecer la información obtenida en las intervenciones en otro contexto y realizar intervenciones más específicas a las familias que lo requieran”: 1 o 2 sesiones de 120 min. en 12 meses, a cargo de dupla psicosocial.

-Visita “integral de acompañamiento en ámbito educativo”, entre otros para “sensibilización” y “capacitación”: 1 a 2 sesiones de 180 min. en 12 meses, a cargo de dupla psicosocial.

Comentario: no se explicita metodología alguna de intervención “integral familiar” u orientada al “desarrollo integral del NNA y afirmativos de su identidad”. Los contenidos de “sensibilización” y capacitación” en el ámbito educativo no son de conocimiento público.

-Consulta de seguimiento: 1 sesión de 45 min. en 12 meses.

Existe opción de reingresar o realizar derivaciones si los objetivos del programa se considerasen incumplidos. El programa culmina con un informe de resultados (“Orientaciones”, pp. 48-49) y está articulado con el sistema de salud, el Sistema Nacional de Garantías y Protección Integral de los Derechos de la Niñez (el programa forma parte del mismo), SENDA, Ministerio de Educación, gobierno local (oficinas municipales de Diversidad) y organizaciones de la sociedad civil acreditadas por el Ministerio de Desarrollo Social para la implementación de Programas de acompañamiento y Adolescencia.

Comentario general a las “Orientaciones”: disforia de género

El documento “Orientaciones” (2023) retira la noción de “disforia de género” sin ofrecer argumentación alguna, pese a que figura repetidamente en las “Recomendaciones” (2021): DSM-5, definición del manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales, Asociación Estadounidense de Psiquiatría (pp. 30 y 59); disforia de género ligada a posibles comorbilidades psiquiátricas (p. 33); disforia de género asociada al desarrollo de caracteres sexuales secundarios en personas trans y género no conforme (p. 49); disforia de género asociada al “estrés de minorías” (pp. 72 y 88). Figura diecisiete veces en forma descriptiva en las “Recomendaciones”, una en el “Programa” (en cuanto trastorno), y ninguna en las “Orientaciones”. “Orientaciones” retira la noción de disforia de género a partir (suponemos) del principio de no patologización que plantea que “no existe nada inherentemente erróneo con ser o definirse como una persona trans o GNC [género no conforme]” (p. 14). Este principio no es exclusivo de la afirmatividad (ver destacado en sección 1.2, párr. 1 (p. 7); sin “disforia de género” mediante, el modelo afirmativo reduce el soporte psicológico a unas pocas sesiones de corta duración, privilegiando la transición social y médica: “socializar su identidad de género en su entorno, tratamientos de afirmación corporal, cambio legal del nombre y sexo registral” (ver primeras prestaciones del programa, etapas 1 y 2, en nuestras pp. 19-20). La desaparición progresiva del concepto es parte de las lógicas afirmativas. Ocurre un doble movimiento: desaparece el concepto de “disforia de género” privilegiando la transición social y “afirmación corporal” precipitada por sobre el acompañamiento psicoterapéutico, pero cuando se mantiene se la instrumentaliza como síntoma encapsulado que evade el análisis introspectivo amplio, acotando las posibles problemáticas dentro del conjunto “estrés de minorías” (vulneraciones de terceros y externalidades negativas). Ver especialmente, nro. 9 en “Referencias”; terapia exploratoria GETA (sección 1, pp. 3-5); estudios de K. Zucker (sección 1.2, párr. 5 (p. 8).

4 Borrador de la “Política Nacional de Salud para Personas Trans y de Género Diverso” del Ministerio de Salud

Este borrador, abierto a consulta pública hasta el 30 de abril de 2024, aparece publicado en el sitio web del Ministerio de Salud con fecha 25 de marzo de 2024 (46), momento en que nuestra investigación estaba por culminar. Pese al título (“Política Nacional…”), no aporta contenidos novedosos dentro del marco de políticas públicas nacionales, aunque sí es absolutamente explícito en términos políticos. Se trata de una “hoja de ruta” que buscaría lograr “el derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud” de las personas trans y de género diverso (se reemplaza el término “género no conforme”, presente en los documentos de 2021 a 2023 que estudiamos, por “género diverso”: “quienes desarrollan su identidad de formas variadas y fluidas” (p. 7).

Aunque el objetivo es instalar una declaración política y de principios, el borrador igualmente se extiende en nociones de política pública que pasamos a revisar. En esos términos sufre carencias similares a la documentación de salud analizada en esta investigación: escasa sistematización y coherencia. Por ejemplo, retorna en una sola ocasión y de forma meramente clasificatoria (recordemos que había desaparecido por completo en las “Orientaciones” de 2023), al concepto de “disforia de género” extraído del DSM-5, referenciado exclusivamente como un malestar producto del entorno (p. 35).

Dentro de sus 132 referencias bibliográficas, los estudios fechados en los tres últimos años son escasísimos. Tres de ellos, uno de 2021 y dos de 2023, incorporados como respaldo a favor de cirugías: “en el caso de las cirugías, existe una baja tasa de arrepentimiento y alta satisfacción, relacionado con la aceptación social de la nueva identidad de género” (p. 24. No trata sobre NNA en específico). Otro estudio, de 2022, señalaría en relación al uso de hormonas por parte de adultos y menores de edad, “que cerca del 70% mantiene su administración después de cuatro años” (p. 24). Estas cifras son enmarcadas en un contexto de “efectos positivos” en la vida de las personas que solicitan tales prestaciones, pero a nosotros nos parece que un 70% es motivo de inquietud más que de tranquilidad. Además, la fecha reciente de los estudios ofrecidos, su orientación hacia las ideas de continuidad/discontinuidad y satisfacción/insatisfacción con los resultados quirúrgicos y hormonales, y el hecho de que nuevas investigaciones han rebatido y complementado esos datos, deja entrever que se está al tanto de los efectos secundarios en el uso de hormonas y bloqueadores, casos de detransición y desistencia (entendemos que no todos quienes abandonan un tratamiento hormonal buscan detransicionar), pero igualmente se insiste y aspira al “acceso a acciones afirmativas” (p. 24) en cuanto posibilidad única, desconociendo el debate clínico internacional y los lineamientos de salud pública que apuntan en otras direcciones, de modo análogo a la documentación de salud pública chilena “trans” y “género no conforme” fechada en 2021 y 2023. Dentro de ese contexto, respaldándose en la cuestionada y para estos tiempos caduca guía de la Sociedad Endocrina de 2017, el borrador de política nacional de 2024 considera que “se indica mayor satisfacción en adolescentes trans y género diverso cuando han optado al bloqueo hormonal” (p. 21). Respecto a la terapia hormonal, cabe destacar que hombres trans/transmasculinos entrevistados para la elaboración del borrador “hacen énfasis en la importancia del acceso a acompañamiento en salud mental en los procesos de transición, sobre todo cuando hay terapia hormonal de por medio”, además de criticar la alta rotación de psicoterapeutas en salud pública (p. 48).

Aunque de data bastante anterior, el borrador cuenta con diversas referencias a bibliografía psicoterapéutica. Sin embargo, a lo largo de sus 64 páginas no se precisa nada acerca de la metodología ofrecida en salud mental, más allá de datos dispersos sobre buen trato y estrés de minorías: o sea, liviandad afirmativa, única coherencia interna de la documentación 2021-2024. Para lo que sí hay espacio de sobra es para adherir a la “Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible” de Naciones Unidas (pp. 29-31, pp. 41-45). En ese sentido, esta “hoja de ruta” es una política de acuerdo global declarado, antes que una política pública. La página 8 lo señala expresamente. Entonces, ¿hasta dónde es válida la consulta pública del borrador, toda vez que ya se ha definido el marco político del texto? ¿Las críticas de hombres trans y transmasculinos hacia el acceso en salud mental se resuelven exclusivamente en la prestación afirmativa? ¿La única referencia a bloqueadores de la pubertad surge de una supuesta satisfacción usuaria? ¿No cabe línea alguna sobre los efectos irreversibles y las precauciones a considerar frente a este tipo de tratamiento? Esta agenda, “hoja de ruta”, borrador o política nacional que adscribe a amplios objetivos a futuro, resulta estrecha y anacrónica dentro del debate de la salud trans actual.

5 Conclusiones

Desde 2021 la salud pública chilena busca instalar como opción única y sin mediar diálogo abierto a la comunidad científica y a las familias, un modelo de atención “género-afirmativa” orientado hacia la población identificada “trans”, “género no conforme” y “género diverso” entre los 3 y 17 años de edad. El respaldo normativo (legal) del modelo figura en la circular nro. 5 de salud pública, texto de rango menor, bajo una redacción imprecisa y extremadamente escueta. El problema es que al menos desde 2019 este modelo, que en Chile algunas autoridades y activistas califican como hito histórico, ha venido siendo cuestionado, matizado e inclusive dejado atrás por países que fueron pioneros en su desarrollo, tales como Inglaterra, Finlandia y Suecia, junto con los resguardos que han ido tomando Noruega, Francia y parte de Estados Unidos. Este cambio de mirada internacional ha surgido de reconocer la falta de evidencia científica que respalde la secuencia en que el modelo afirmativo suele derivar: transición social (nombre, pronombre y vestimentas; cambio de nombre y sexo registral) y médica (bloqueadores de la pubertad, terapia hormonal e intervenciones quirúrgicas), más las consiguientes complicaciones/efectos permanentes en la salud física y el bienestar psicológico de NNA. Estos países con mayor experiencia han optado por soportes psicoterapéuticos a largo plazo y que exploren la subjetividad del paciente en forma consistente, limitando estrictamente los tratamientos de medicalización que califican como “experimentales” y que traen una serie de efectos secundarios.

En el caso chileno, en 2024 y para NNA de 3 a 17 años de edad se lanzó a nivel nacional “Crece con Orgullo: Programa de Acompañamiento a la Identidad de Género”, con participación intersectorial de los ministerios de Salud, Desarrollo Social y Familia y Educación. El programa está a cargo de una dupla psicosicial con posibilidad de derivación psiquiátrica, endocrinológica, urológica y ginecológica, las cuales poco y nada están tomando en cuenta las precauciones internacionales descritas: insisten en imitar el ejemplo de la estadounidense WPATH, Asociación Profesional Mundial para la Salud Transgénero, que pese a una serie de cuestionamientos éticos y polémicos que le han ido restando autoridad, todavía exporta gran presión mediática, clínica, académica y judicial a favor del enfoque afirmativo y la transición social/médica de NNA.

La serie de documentos publicados por Salud y Desarrollo Social y Familia entre 2021 y 2024 no se encuentra debidamente razonada ni sistematizada, junto con respaldarse en bibliografía desactualizada, sesgada y contradictoria. Por ejemplo, la desaparición del concepto de “disforia de género” sin explicación mediante, entre los textos de 2021 y 2023. La confusión respecto a los conceptos y metodologías de acompañamiento “trans” y “género no conforme”; las deficiencias y contradicciones del marco teórico de salud pública local acerca de la reversibilidad, irreversibilidad y efectos secundarios de bloqueadores puberales y tratamientos hormonales en menores de edad, además de la evidencia de que, en una secuencia de vulneración gravísima y fuera de toda norma, en Chile ya se están realizando operaciones de reasignación de sexo (incluyendo mastectomías) a menores de edad, quienes no cuentan con capacidad para entender las consecuencias permanentes de dichas intervenciones.

Junto con lo anterior, los padres ven amenazado su rol y derecho en cuanto educadores y cuidadores preferenciales: quienes se acercan a la salud pública a solicitar apoyo o asesoría “especializada”, corren el riesgo de ser denunciados judicialmente y ser separados de sus hijos en caso de no estar de acuerdo con el tratamiento y los tiempos propuestos. En general se trata de familias que no pueden costear atención privada, quedando expuestos a causa de la brecha económica.

6 Alternativas para la salud y el acompañamiento social de NNA que se alejarían de los roles tradicionalmente asignados a su sexo

-Confeccionar políticas públicas a partir de bibliografía actualizada y de una experiencia clínica y social amplia.

-Capacitar profesionales en nuevos modelos de apoyo y extender plazos de acompañamiento biopsicosocial (considerar la problemática de la alta rotación de profesionales de salud mental en el contexto de salud pública).

-Incorporar psicoterapia que profundice en la experiencia subjetiva del paciente (entre otras, terapia exploratoria). Reforzar la psicoterapia y acompañamiento dirigido a padres y entorno familiar: los propios cuidadores pueden ser la principal fuente de riesgo.

-Discutir la pertinencia de los conceptos “trans” y “género no conforme” durante la niñez y adolescencia.

-Diferenciar y discutir acompañamiento y abordaje “trans” y “género no conforme”.

-Incorporar actividades deportivas, culturales, científicas y al aire libre en forma sistemática. Ampliar trabajo intersectorial y vínculos civiles: ministerios del Deporte y las Culturas; juntas de padres y vecinos, entre otros. Considerar las realidades y necesidades de salud de los espacios marginales de la sociedad.

-Dar a conocer públicamente los contenidos educativos del programa de acompañamiento. Convocar actores diversos y especializados para su confección.

-Formar profesionales en detransición. Incorporar acompañamiento psicológico y social a NNA que desisten y detransicionan y a sus familias. Considerar las necesidades de la detransición médica.

-Sistematizar la secuencia de normas, lineamientos, recomendaciones y orientaciones.

-Regular con precisión el acceso a bloqueadores puberales y tratamientos hormonales. Incentivar el campo de investigación endocrinológica local.

-Desarrollar herramientas para el cuidado de pares en la escuela, previniendo el bullying y maltrato hacia NNA que se alejarían de los roles tradicionalmente asignados a su sexo.

-Medir la cantidad de NNA identificados trans a la fecha, en comparación con cifras previas. Realizar seguimiento caso a caso y consignar debidamente los casos de desistencia y detransición (para efectos de fichas clínicas, actualmente se debe consultar respecto al uso y registro de nombre social, lo cual dejaría fuera los casos mencionados).

-Elaborar un consentimiento o decisión informada a ser firmado por los padres o tutores legales (no por NNA). Dicho consentimiento se elaborará en base a las etapas del desarrollo del NNA, y versará acerca de opciones psicoterapéuticas y de acompañamiento social que no involucren bloqueadores de la pubertad, hormonas ni cirugías. En cuanto a la transición social, se deberá abrir un proceso de revisión especializada que tome en cuenta las alternativas basadas en evidencia científica, de salud internacional como el Informe Cass inglés y los modelos de atención de salud pública finlandesa y sueca, entre otras.

-Revisión de las políticas gubernamentales por parte de un organismo autónomo (Defensoría de la Niñez) o una revisión independiente como el Informe Cass inglés (nro. 45 en nuestras “Referencias”).

Referencias (notas/bibliografía)

* 29 de marzo de 2024. Esta investigación surge desde una experiencia comunitaria de una década: del contacto con familias de NNA identificados trans y que se alejarían de los roles tradicionalmente asignados a su sexo, así como de la vivencia/investigación y trabajo de/con personas trans y detransicionadores. Incluye revisión y observaciones de profesionales de la salud, padres de NNA identificados trans, personas trans y detransicionadores. A lo largo de esta investigación destacamos algunas ideas centrales con negritas. Modificamos las normas APA para una mayor fluidez lectora. 

(1) https://diprece.minsal.cl/wp-content/uploads/2021/05/recomendaciones-para-la-implementacion-del-programa-de-acompanamiento-para-ninos-ninas-y-adolescentes-trans-y-generono-conforme.pdf

(2) https://www.dipres.gob.cl/597/articles-212572_doc_pdf1.pdf

(3) https://diprece.minsal.cl/wp-content/uploads/2024/01/2024.01.03_OT-ACOMPAN%CC%83AMIENTO-PSICOSOCIAL-IDENTIDAD-DE-GENERO-NNA.pdf

(4) https://crececonorgullo.cl/

(5) https://www.bcn.cl/leychile/navegar?idNorma=1126480&idVersion=2022-12-28&idParte=9974947

(6) https://www.diariooficial.interior.gob.cl/publicaciones/2019/08/29/42441/01/1645291.pdf

(7) Descargar en: https://diprece.minsal.cl/nueva-circular-entrega-orientaciones-sobre-la-atencion-de-salud-para-la-ninez-y-adolescencia-trans/

(8) Gender Exploratory Therapy Association. (2022). A Clinical Guide for Therapists Working with Gender-Questioning Youth. Descarga gratuita en el sitio www.therapyfirst.org.

(9) Disforia de género: malestar producto de la discordancia con el sexo de nacimiento, las características físicas relacionadas con el sexo y/o los roles tradicionalmente asignados a cada sexo (roles de género), de donde surgiría la experiencia trans a nivel de diagnóstico clínico (def. a partir del Manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales, Asociación Estadounidense de Psiquiatría. Versión actual DSM-5). La versión anterior denominaba el “trastorno de la identidad de género”, abandonándolo porque sería estigmatizante. Además, se dividió la descripción por edad: niños, adolescentes y adultos. Originalmente refería a individuos que se identificaban con el otro sexo y luego se abre a la idea del “género no conforme” y “no binario”. Las “Orientaciones” de salud pública chilena retiran la noción de disforia de género sin ofrecer argumentos que respalden esa decisión.

La guía clínica GETA considera el manual diagnóstico útil en cuanto clasificación, pero que a la vez crea una sensación fragmentada de los trastornos, señalando en NNA la concurrencia frecuente del diagnóstico de disforia de género junto a otros como la ansiedad, depresión, trastornos alimentarios, TEA, TDAH y tendencias suicidas (GETA, p. 38). La noción de “disforia de género” no es de consenso ni siquiera entre profesionales de la salud y representantes de ONG trans-asesores de agrupaciones trans que redactan lineamientos como los que revisamos, lo cual podría explicar su improvisada e inexplicable desaparición de las “Orientaciones” de 2023. Por ejemplo: en otra instancia, alguno de los redactores describió a NNA identificados trans como aquellos “que manifiestan discordancia entre su sexo y el género asignado al nacer”, definición considerada “patologizante” (asociable al trastorno de salud mental) por la mirada afirmativa más radical: no todas las personas trans y género no conforme estarían incómodas con sus características físicas de nacimiento. (Complementar con sección 3, “Comentario general a las ‘Orientaciones’: disforia de género” (p. 21).

(10) Gender Exploratory Therapy Association. (2022). A Clinical Guide for Therapists Working with Gender-Questioning Youth, pp. 5-8.

(11) Se ha venido designando detransicionadores y desistidores a quienes abandonan una identificación trans a cualquier edad. Los primeros pondrían término a la transición médica y social, mientras los segundos serían aquellos que revierten la transición social sin haber iniciado procesos quirúrgicos u hormonales. Las consecuencias de los bloqueadores de la pubertad, terapias hormonales e intervenciones quirúrgicas son permanentes y sus secuelas afectan particularmente a NNA. En ocasiones se insiste en la idea de “arrepentimiento” frente a una transición apurada y poco reflexiva, usualmente en un marco de corta edad, acompañamiento psicoterapéutico superficial e incluso de autodiagnóstico. Pero la “detransición”, a falta de otro concepto más preciso, no siempre apunta a “volver atrás” o “deshacer”. Procesos de investigación, reflexión y/o acompañamiento de salud mental eficaz pueden develar vías de resolución distintas a la transición.

(12) Keo-Meier, C. y Ehrensaft, D. (Editores). (2018). The Gender Affirmative Model: An Interdisciplinary Approach to Supporting Transgender and Gender Expansive Children, p. 14.

(13) Gender Exploratory Therapy Association. (2022). A Clinical Guide for Therapists Working with Gender-Questioning Youth, p. 1.

(14) NHS England (Servicio Nacional de Salud Inglés). (2022). Specialist service for children and young people with gender dysphoria (phase 1 providers), p.13.

(15) NHS England (Servicio Nacional de Salud Inglés). (2022). Specialist service for children and young people with gender dysphoria (phase 1 providers), p. 14.

(16) Gender Exploratory Therapy. (2020) A Clinical Guide for Therapists Working with Gender-Questioning Youth, p. 12.

(17) Barnes, H. (2023). Time to Think: The Inside Story of the Collapse of the Tavistock´s Gender Service for Children.

(18) PALKO / COHERE Finland. (2020). Recommendation of the Council for Choices in Health Care in Finland. Medical Treatment for Dysphoria Related to Gender Variance in Minors, p. 8.

(19) Press release of the French National Academy of Medicine. (2022). Medicine and gender transidentity in children and adolescents.

(20) Boyd, I., Hackett, T., & Bewley, S. (2022). Care of Transgender Patients: A General Practice Quality Improvement Approach. Healthcare, 10(1), 121.

(21) Wiepjes, C. M., Nota, N. M., de Blok, C. J. M., Klaver, M., de Vries, A. L. C., Wensing-Kruger, S. A., de Jongh, R. T., Bouman, M.-B., Steensma, T. D., Cohen-Kettenis, P., Gooren, L. J. G., Kreukels, B. P. C., & den Heijer, M. (2018). The Amsterdam Cohort of Gender Dysphoria Study (1972–2015): Trends in Prevalence, Treatment, and Regrets. The Journal of Sexual Medicine, 15(4), 582–590.

(22) Vandenbussche, E. (2022). Detransition-Related Needs and Support: A Cross-Sectional Online Survey, Journal of Homosexuality, 69:9, 1602-1620, DOI: 10.1080/00918369.2021.1919479

(23) Delemarre-van de Waal, H. A., Cohen‐Kettenis, P. T. (2006). Clinical management of gender identity disorder in adolescents: a protocol on psychological and paediatric endocrinology aspects. European Journal of Endocrinology, 155 S131-S137.

(24) de Vries, A. L. C., Steensma, T. D., Doreleijers, T. A. H., & Cohen‐Kettenis, P. T. (2011). Puberty Suppression in Adolescents with Gender Identity Disorder: A Prospective Follow‐Up Study. The Journal of Sexual Medicine, 8(8), 2276–2283. https://doi.org/10.1111/j.1743-6109.2010.01943.x

(25) de Vries, A. L. C., & Cohen-Kettenis, P. T. (2012). Clinical management of gender dysphoria in children and adolescents: The Dutch approach. Journal of Homosexuality, 59(3), 301–320. https://doi.org/10.1080/00918369.2012.653300

(26) de Vries, A. L. C., McGuire, J. K., Steensma, T. D., Wagenaar, E. C. F., Doreleijers, T. A. H., & Cohen-Kettenis, P. T. (2014). Young Adult Psychological Outcome After Puberty Suppression and Gender Reassignment. Pediatrics, 134(4), 696–704. https://doi.org/10.1542/peds.2013-2958

(27) Hruz, P., Mayer, L., McHugh, P. (2017). Growing Pains. Problems with Puberty Suppression in Treating Gender Dysphoria. The New Atlantis, 52, pp. 3-36.

(28) Malone, W., D’Angelo, R., Beck, S., Mason, J., & Evans, M. (2021). Puberty blockers for gender dysphoria: The science is far from settled. The Lancet Child & Adolescent Health, 5(9), e33– e34.

(29) Biggs, M. (2022). The Dutch Protocol for Juvenile Transsexuals: Origins and Evidence, Journal of Sex & Marital Therapy, DOI: 10.1080/0092623X.2022.2121238

(30) https://www.wpath.org/publications/soc

(31) Block, J. (2023). Gender dysphoria in young people is rising –and so is profesional disagreement. BMJ, 380: p382.

(32) Vía clínica para la adecuación corporal en personas con incongruencia entre sexo físico e identidad de género. (2010). División de Prevención y Control de Enfermedades, Subsecretaría de Salud Pública, Ministerio de Salud de Chile.

(33) https://www.movilh.cl/trans/la-transicion/

(34) Zapata, A., Díaz, K., Barra, L., Maureira, L., Linares, J., Zapata, F. (2019). “Atención de salud de personas transgéneros para médicos no especialistas en Chile”. Revista Médica de Chile, 147(1), 65-72.

(35) Martínez-Aguayo, A., Arancibia, M., Mendoza, C. (2019). “Algunas consideraciones en la atención de niños y adolescentes trans”. Revista Chilena de Pediatría, 90(4), 373-375.

(36) Hembree, W., Cohen-Kettenis, P., Gooren, L., et al. (2017). Endocrine Treatment of Gender-Dysphoric/Gender-Incongruent Persons: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline.

(37) Maureira, P. (2019). La identidad de género infantojuvenil en la atención del sistema público de salud. Tesis para optar al grado de Magíster en Políticas Públicas, Universidad de Chile.

(38) Littman, L. (2018). “Rapid-onset gender dysphoria: A atudy of parental reports”. PLOS One.

(39) The New York Times. (23 enero 2023). “Trans Kids Deserve Private Lives, Too”.

(40) WPATH-USPATH. (2023). “USPATH and WPATH Confirm Gender-Affirming Health Care is Not Experimental; Condemns Legislation Asserting Otherwise”, p. 1. La tesis de este comunicado (y del modelo afirmativo de punta a cabo) respecto a que “no es experimental” fue cuestionada una vez más en marzo de 2024, al filtrarse una serie de conversaciones y charlas entre los propios cirujanos de WPATH, quienes comentaban sobre pacientes con trastornos mentales severos tales como esquizofrenia y trastorno de identidad disociativo (trastorno de identidad múltiple), los que estarían siendo objeto de tratamientos hormonales y cirugías. Estos cirujanos comprenden perfectamente los posibles efectos de por vida de esos tratamientos aplicados en menores de edad (cáncer, disfunción del suelo pélvico, infertilidad, etc.), pero igualmente consideran, por ejemplo, realizar vaginoplastías en menores de 14 años y recetar hormonas desde los 13. Además, reconocen el absurdo de un “consentimiento informado” cuya decisión final queda entre manos de NNA y no de sus padres, e incluso se interesan por cirugías de “nulificación” que crearían tipologías corporales inexistentes en la naturaleza. Más que atención “radical” y “afirmativa”, WPATH es mala práctica y falta de ética clínica. La información está disponible en el sitio de noticias: https://environmentalprogress.org/big-news/wpath-files. 

Por su lado, la investigadora Genevieve Gluck, del sitio de noticias REDUXX, publicó en 2022 un seguimiento a los borradores del manual WPATH versión 8, donde se incorporaba una nueva definición: el “eunuco”, individuo que desearía eliminar o atrofiar sus genitales. La entrada alcanzó un capítulo entero dentro del nuevo manual WPATH (nro. 30 en nuestras “Referencias”). Junto con malinterpretar y descontextualizar la figura del eunuco histórico dentro de otras culturas, la referencia bibliográfica del manual incorpora como fuente destacada el Archivo Eunuco (The Eunuch Archive), sitio web que comparte relatos de pornografía infantil y sadomasoquismo extremo. Gluck ofrece pruebas convincentes de que entre los fundadores del Archivo Eunuco figurarían colaboradores de WPATH y la Asociación Estadounidense de Psiquiatría. Incluso el nombre del redactor líder del capítulo “Eunucos” del manual WPATH coincide con el de uno de los fundadores del mencionado archivo. Ver: https://reduxx.info/top-trans-medical-association-collaborated-with-castration-child-abuse-fetishists/. Ver: https://reduxx.info/top-academic-behind-fetish-site-hosting-child-sexual-abuse-fantasy-push-to-revise-wpath-guidelines/

 

(41) Keo-Meier, C. y Ehrensaft, D. (Editores). (2018). The Gender Affirmative Model: An Interdisciplinary Approach to Supporting Transgender and Gender Expansive Children, p. 13.

(42) WPATH-USPATH. (2023). “USPATH and WPATH Confirm Gender-Affirming Health Care is Not Experimental; Condemns Legislation Asserting Otherwise”, p. 2.

(43) Davis, L. S. (2022). What Happened in Finland and Sweden? lisaselindavis.substack.com. Lisa Selin Davis, autora del libro Tomboy, reflexionó en la película Affirmation Generation (2023): “Está en manos de quienes somos de izquierda el revertir esta situación. Deseo que los liberales hagan espacio a la diversidad sin decirle a sus hijos que necesitan abandonar el sexo de nacimiento”.

(44) Gender Exploratory Therapy. (2020) A Clinical Guide for Therapists Working with Gender-Questioning Youth, pp. 29-33.

(45) Cass, H. (2022). The Cass Review. Independent review of gender identity services for children and young people: Interim report, pp. 62-63.

(46) https://diprece.minsal.cl/consulta-publica-politica-nacional-de-salud-para-personas-trans-y-de-genero-diverso/

 

 

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